骨质疏松症是一种以骨量减少和骨组织显微结构受损,继而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高的系统性骨骼疾病,是中老年人的一种常见病、多发病。其临床症状和体征主要是疼痛,其次为身长缩短、驼背、骨折及呼吸系统障碍。本研究主要运用数据挖掘技术和循证医学方法对中医文献中关于原发性骨质疏松症的内容进行研究,以期形成对原发性骨质疏松症的病因病机、常见证候、治则治法、方药、治疗原发性骨质疏松症常见症状的单味药和药对的系统认识,为建立中医药治疗原发性骨质疏松症辨证论治体系奠定必要的理论基础,并通过研究中医药治疗原发性骨质疏松症临床研究文献质量和中医药治疗原发性骨质疏松症临床疗效指标的选择和评价,为中医药治疗原发性骨质疏松症提高临床疗效提高方法学基础。1原发性骨质疏松症中医证候研究通过对原发性骨质疏松症临床研究文献的常见证候分布和基于临床流行病学调查文献的原发性骨质疏松症常见证型病例数频数统计,分析出原发性骨质疏松症最常见的证型是肾虚。肾虚是发生原发性骨质疏松症的基本病机。原发性骨质疏松症临床辨证首重肾的功能的辨证。若出现腰酸、腿软、阴部清冷、小便清长、生殖功能减退、畏寒喜暖等表现时则辨为。肾阳虚;若出现腰酸、腿软、阳事易兴和遗精、早泄等表现时则辨为肾阴虚;若出现呼多吸短、动则气短等表现时则辨为肾气虚;若出现齿摇、发脱、健忘、腰膝酸软等表现时则辨为肾精不足。瘀血既是原发性骨质疏松症的重要致病因素,又是其常见病理产物。原发性骨质疏松症临床辨证要重视瘀血阻络的辨证。由于年老体虚,无以推动气血运行,气血运行不畅,瘀滞络脉,不通则痛。原发性骨质疏松症主要临床表现为腰背疼痛,若腰背或肢体出现疼痛,疼痛夜重日轻,且面色、口唇紫暗,脉涩或结代时,可考虑瘀血的存在。肝肾同源。肾阴不足可引起肝阴不足。肝藏血,肾藏精。血的化生,有赖于肾中精气的气化;肾中精气的充盛,有赖于血液的滋养。肝肾阴阳,息息相通,相互制约,协调平衡,故在病理上也常相互影响。若出现腰膝酸痛、膝软无力、眩晕、耳鸣、下肢抽筋等表现时则辨为肝肾阴虚。肾为先天之本,脾为后天之本。脾与肾生理上相互滋生,病理上相互影响。肾阳不足可导致脾阳虚亏。若出现腰髋冷痛,腰膝酸软,甚则弯腰驼背,双膝行走无力,畏寒喜暖,纳少腹胀,面色萎黄等表现时则辨为脾肾阳虚。2原发性骨质疏松症常用治法和药物研究中医药治疗原发性骨质疏松症以补肾壮骨、活血化瘀通络为主,兼以,健脾益气,养血疏肝养肝,祛风湿,避风寒。古代文献治疗类似骨质疏松症最常用的方剂依次是六味地黄丸、金刚丸、虎潜丸、四斤丸、煨肾丸、青娥丸、牛膝丸等,现代研究治疗骨质疏松症所用古代方剂有六昧地黄丸、虎潜丸、青娥丸、鹿角丸。能改善原发性骨质疏松症腰背痛症状常用药对有淫羊藿与熟地黄,山药与鹿角胶,杜仲与丹参,熟地黄与山药,熟地黄与菟丝子,杜仲与淫羊藿,杜仲与熟地黄,杜仲与鹿角胶,杜仲与山药,骨碎补与熟地黄,当归与菟丝子,熟地黄与鹿角胶共12对。能治疗骨痛的常用药物为淫羊藿、黄芪、当归、茯苓。能治疗腰膝酸软的常用药物为补骨脂、黄芪、当归。能治疗腰背痛、腰膝酸软、耳鸣三个症状同时出现的药物是补骨脂。能治疗腰背痛、骨痛两个症状同时出现的药物是淫羊藿。能治疗腰背痛、腰膝酸软两个症状同时出现的药物是当归。3中医药治疗原发性骨质疏松症临床疗效评价研究文献质量评价情况:①文献基本情况。中医药治疗原发性骨质疏松症的临床研究文献大部分发表于非核心期刊,有基金支持的占少部分。②文献方法学质量。大部分临床研究证据等级不高,存在研究方法运用不当或文献报告内容不充分的问题。在随机化原则上或采取不正确的随机方法,或者只提到随机而未报告随机的方法,忽略随机分配方案的隐藏。大多数研究未采用盲法。大部分文献忽略了对剔除、脱落病例的报道。这些可能会夸大疗效,影响研究结论的真实性与可信度。③药物不良反应和安全性评价。对药物不良反应和安全性进行观察和记录具有重要意义,目前国际上对安全性及患者的耐受性方面的研究及评价极其关注,任何一种药物即使其疗效佳,但若不良反应较大、安全性差、患者耐受性差,其在临床上也很难推广应用。中医药治疗原发性骨质疏松症缺乏一些大样本、多中心、有资金资助的临床协作性研究,导致研究结果的可信度降低。因此,迫切需要正确实施随机分组、分配隐藏及盲法、对照、大样本的、进行安全性监测、合理设计随访的中医药治疗原发性骨质疏松症随机对照试验研究。临床评价指标的选择对于干预措施与疗效之间的因果关联推断具有十分重要的作用。在临床疗效评价研究中,干预措施是否具有效能,具有什么样的效能,主要是从结局指标的数据分析推导而来,采用不同的疗效指标可以得出甚至截然相反的结论。因此,如何选择和确定中医药治疗原发性骨质疏松症的临床指标,就成为评价中医药治疗原发性骨质疏松症有效性的重要部分。中医药治疗原发骨质疏松症疗效评价指标研究主要包括:①疗效指标选择内容。原发性骨质疏松症临床疗效评价指标的选择有客观指标如骨折发生率、影像学与实验室检查指标,主观半定量指标如症状、中医证候、患者生活质量评价。由于对骨折发生率的观察所需时间长,成本较高等原因,尚未见中医药治疗原发性骨质疏松症关于骨折发生率的报道。②疗效评价标准。骨质疏松症疗效标准有结合疼痛症状改善和骨密度改变进行评定的;有结合中医症状和骨密度改变进行评定的;有综合观察骨量变化、腰背痛改善情况以及血钙、血磷、血碱性磷酸酶等改变进行评定的。中医证候疗效评价标准多参考《中药新药临床研究指导原则》用尼莫地平法进行评定。中医药治疗原发性骨质疏松症主要以显效、有效、无效来评定。“显效、有效、无效”这种不同等级模糊概念来判断中医药治疗原发性骨质疏松症的疗效,带有很大的主观因素,其客观性和重复性较差。建议尽量采用客观的可量化的疗效评定。如报告原发性骨质疏松症骨折发生率、患者身高改变情况,并给出患者主观感受、功能状态、生命质量等与患者最直接相关、最关心的主要指标综合评分。4结论与讨论(1)开展大样本的流行病学调查,利用现代技术方法以及实验室检查指标体系等,是探讨原发性骨质疏松症临床证型以及证候演变规律的可行方法。由于中医证候主要以临床症状为依据,而这些症状都是不能客观化和量化的软指标,究竟谁为主证、谁为次证,各证候的分布和症状组成如何,迄今尚无统一认识。临床上应充分借鉴中医病机、中医“证”病理生理学基础等现代研究的成果,合理利用现代科学的检测方法,将之纳入中医的诊疗体系内,并开展大样本的流行病学调查,利用现代技术方法以及实验室检查指标体系等,是探讨原发性骨质疏松症临床证型以及证候演变规律的可行方法。(2)借鉴流行病学和循证医学方法,多学科融合,进一步临床方案设计优化,是提高临床研究质量的有效办法。中医药治疗原发性骨质疏松症缺乏一些大样本、多中心的有资金资助的临床协作性研究,导致研究结果的可信度降低。因此,迫切需要正确实施随机分组、分配隐藏及盲法、安慰剂对照、大样本的、进行安全性监测、合理设计随访、扩大样本量、进行大规模、多中心、长期追踪临床试验的中医药治疗原发性骨质疏松症随机对照试验研究。(3)制定合理的观察疗程,注重结局指标的观察和分析;选取建立疗效指标评价体系。制定并采用统一的具有中医特色能反映中医客观疗效的评价标准。安全性是有效性的保证,为了保护患者利益,在治疗原发性骨质疏松症的同时应密切关注患者肝肾功能的变化。建议开展治疗原发性骨质疏松症中药上市后的再评价,通过对骨质疏松症患者进行健康教育、告知骨折风险、进行中医药复杂干预、检测肝肾功能的长期追逐研究,探讨中医药对原发性骨质疏松症骨折发生率的改变情况。