背景：随着社会的进步和人们生活水平的提高,人们对美的追求越来越迫切。牙齿作为面部器官之一,是美观外表的一个主要构成部分,变色牙在我国人群中的波及范围很广泛,特别是早年四环素类药物的不当使用和地域性氟斑牙的发生,相当多的人对自己的牙齿颜色感到不满意,牙齿漂白患者也在近年来大量增加。目前对变色牙有多种治疗方法,如贴面、冠修复、打磨和牙齿漂白等,其中牙齿漂白是最方便,最常用,也是损伤性最小的一种减轻或清除牙齿着色的治疗方法。近年来各种家庭漂白治疗因其较好的治疗效果、便捷的使用方式和媒体的大力宣传,受到患者和临床医生的青睐,这种牙齿漂白方法常用的漂白剂一般为低浓度的HP(3%～7%)或CP(10%-20%),治疗周期较长。伴随着人们生活节奏的加快,高浓度(30%-35%)HP、CP类漂白剂在口腔领域的应用越来越广泛,这种治疗方法完全由医生在诊室操作完成,疗效显著且大大缩短了治疗时间。尽管高浓度漂白剂有很多优点,但随之而来的一些副作用也引起了相关研究人员的注意,如高浓度漂白剂可能使牙齿表面变粗糙而且可能引起不同程度的牙齿敏感等,在许多文献中都有过报道。临床治疗过程中也常有一些患者因出现剧烈牙齿敏感而不得不中断或停止治疗,牙齿敏感已成为变色牙漂白治疗过程中的一个主要问题。临床医生也采用了各种方法试图减轻敏感症状,其中包括减少治疗时间和次数,中断治疗和应用硝酸钾等,但效果并不理想。到目前为止,尚没有术前应用氟化物防治牙齿敏感的报道,对其安全性以及临床适用性更缺乏深入、系统的研究。目的：在一定NaF浓度和作用时间的前提下,探讨NaF防治漂白术中牙齿敏感的有效性及安全性,初步探索其作用机制,以确定NaF在变色牙漂白治疗中临床应用的适用性和可靠性。材料和方法：1.选用临床12例因正畸需要拔除的A4、B4、C4和D4四颗健康前磨牙的患者作为受试者,每名受试者的D4作为空白对照牙,其余3颗牙予以高浓度HP类漂白剂进行漂白。30min后立刻拔除受试牙,分别制备牙釉质表面、牙本质纵剖和横剖观察面,以SEM观察其微结构。2.选取临床因正畸治疗需拔除4颗健康前磨牙的患者共12名,按处理方法不同随机分为3组：NaF漂白组、漂白组和空白组,接受不同处理后制成釉质、牙本质纵剖面和横剖面电镜观察标本并观察其微结构。3.将60只大鼠按处理方法不同随机分为加NaF漂白组、漂白组和空白组,其中NaF漂白组和漂白组分别按5 min、10 min和15 min三个不同的治疗时间进行漂白处理,然后对即刻、3 d后和5 d后的牙髓情况进行组织病理学观察。4.选取临床因正畸治疗需拔除4颗健康前磨牙的患者共11名,按处理方法不同随机分为3组：NaF漂白组、漂白组和空白组,接受不同处理后分别制备病理切片并观察其组织病理学改变情况。5.36颗离体牙样本使用标准茶溶液染色、VITA比色板比色后12颗样本使用35%HP漂白,12颗样本NaF处理后再行漂白,12颗样本放入去离子水中作为空白对照。治疗时间均为30 min。然后用比色并分别从近远中向和唇舌向剖开,使用图像分析软件测量、比较其剩余染色面积。6.将40名受试者分为加NaF漂白组和漂白组,两组均接受35%HP漂白治疗30分钟,漂白前两组受试牙分别用2% NaF和双蒸水处理10 min,然后对比分析两组间漂白效果和牙齿敏感情况。结果：1.电镜显示应用35%HP类漂白剂治疗后牙釉质表面出现溶融、脱矿现象；牙本质纵剖面可见管周牙本质轻微脱矿,管间牙本质胶原纤维网架塌陷；横剖面见牙本质小管口因脱矿而呈现不规则。2.漂白组釉质表面出现溶融、脱矿现象,管周牙本质轻微脱矿,管间牙本质胶原纤维网架塌陷,牙本质小管口因脱矿而呈现不规则,小管径增大。NaF漂白组釉质及牙本质的脱矿程度均减轻,牙本质小管口小于漂白组。3.在一定HP类漂白剂浓度的前提下,漂白治疗时间5 min以内不会对大鼠牙髓组织造成明显影响,治疗时间超过5 min牙髓会出现局部血管扩张、渗出的现象；随着治疗时间的增加,牙髓组织的反应也相应加重,但都为可逆反应。NaF漂白组和漂白组之间未见明显差异。4.全部受试牙中仅有1/3出现轻度牙髓反应,没有出现中度或重度牙髓反应。并且这些轻微牙髓反应在治疗结束后即可出现,一般在两周内恢复正常。NaF漂白组和漂白组之间无统计学差异。5.两组离体牙染色后色阶范围为3.66-8.33,漂白后两组牙齿色阶改变无显著性差异；NaF漂白组近远中向剖面唇侧面剩余染色面积为28.6%～39.4%,舌侧面剩余染色面积为58%～72%,唇舌向两剖面剩余染色面积为61.0%-68.7%；漂白组近远中向剖面唇侧面剩余染色面积为29.3%～37.2%,舌侧面剩余染色面积为57.6%-70.1%,唇舌向两剖面剩余染色面积为60.8%～66.3%；对照组两剖面染色面积为97%-100%。漂白组和NaF漂白组对牙本质的漂白深度无显著性差异。6.比色前实验组的平均SG是12.4+0.9,对照组的平均SG是12.5+0.84,治疗后经比色统计,实验组和对照组的有效率分别为99%、99.3%,经x2检验两组间无明显差异。实验组与对照组的平均色阶提高分别为5.20和5.32,经配对t检验,两组之间亦无显著性差异。40名受试者中的33人(85%)人出现了不同程度的牙齿敏感,对照组17/20(85%)和实验组16/20(80%)之间无统计学差异。在牙齿敏感数目方面两组无显著性差异。然而在比较牙齿敏感程度方面两组有显著性差异P<0.01。结论：1.高浓度HP类漂白剂可使牙釉质表层脱矿,并能渗透入到牙本质层使其微结构发生轻微改变,而局部应用NaF可减轻釉质表层及牙本质脱矿,降低牙体硬组织通透性,从而可能缓解漂白过程中所产生的牙齿敏感症状。2.动物实验和临床实验结果均显示高浓度HP类牙齿漂白治疗可引发轻微、局限性的牙髓反应,但这些轻微反应并不影响牙髓的整体健康,一般可在两周内恢复。漂白治疗术前氟化物的应用对牙髓反应等级无明显影响。3.变色牙漂白术前局部应用氟化物并不影响漂白效果和漂白深度,在临床应用中能显著降低牙齿敏感程度,具有较好的临床应用前景。