支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一,也是一种世界性难治性疾病,随着社会的发展,其发病率有越来越高的趋势。哮喘严重危害个人健康,而且给家庭、社会造成巨大的负担,已成为严重的公共卫生问题,引起世界各国的关注。目前西医对于本病缓解期的治疗尚缺乏理想的方法和药物,而中医药具有独特的优势。哮喘缓解期运用中医药对全身进行调节,扶正固本,提高机体抵抗力,减少减轻哮喘发作,是防治哮喘的有效途径。固本防哮饮处方是来自我科全国著名儿科专家(全国首批500位名老中医药专家之一)江育仁教授经验方,由炙黄芪、党参、白术、茯苓、煅牡蛎、蝉蜕、陈皮、防风、辛夷、五味子和生甘草组成,具有补肺固表,健脾化痰的功效,在江苏省中医院已经应用30多年,疗效确切,临床应用可减少、减轻哮喘发作,增强患儿体质,提高患儿的生存质量和哮喘缓解率。目前,就此处方申报并获批的科技部“十一五”国家科技支撑计划课题“固本防哮饮治疗儿童哮喘缓解期肺脾气虚证的临床评价”正在试验中。本研究的临床部分属于该课题的一部分,实验部分从免疫及气道病理的角度进一步探讨了该处方及其主要活性成分防治哮喘的作用机制。临床研究部分2009年1月至2010年3月,遵循中心随机、平行对照试验的原则,在南京中医药大学附属医院、北京中医药大学附属东方医院、山东中医药大学附属医院、湖南中医药大学第一附属医院,对中医药治疗儿童哮喘缓解期肺脾气虚证的有效性、安全性进行了系统观察,本研究目前仍在进行中,现将至2010年3月为止疗程满6个月病例进行统计分析,共100例,其中中药组51例、西药组49例。目的采用中心随机、平行对照、多中心临床研究方法,观察中医和西医两种不同治疗方案的治疗效果,客观评价固本防哮饮用于哮喘缓解期,在减少哮喘发作次数、减轻哮喘发作程度等方面的有效性和安全性。方法采用多中心、随机、平行对照的方法,对100例哮喘缓解期患儿进行临床研究,试验组采用固本防哮饮口服配合中药穴位敷贴；对照组用普米克都保吸入,疗程均为6个月。疗程结束后对两组患儿的疾病、证候(主、次症)指标进行疗效评价,两组治疗前后主要指标、症状积分进行比较。采用SPSS 13.0软件对结果进行统计分析,包括卡方检验、t检验、Ridit检验分析。结果1.中药组对主要疗效指标包括无喘息症状的天数、哮喘发作次数、哮喘发作严重度、上呼吸道感染次数、下呼吸道感染次数的影响治疗6个月的观察周期中,两组患儿无喘息症状天数、哮喘发作次数和下呼吸道感染次数,经t检验,无明显差异。中药组6个月的上呼吸道感染次数显著低于西药组,经t检验,有统计学差异,p＜0.05。中药组、西药组在疗程第1、3、6个月,上呼吸道感染次数,3、6个月哮喘发作次数、下呼吸道感染次数均显著低于基线状态,经t检验,有统计学差异,p＜0.01,p＜0.05。两组治疗前后总有效率比较,中药组显著高于西药组,经Ridit检验,有统计学差异,p＜0.05。提示中药组和西药组均能减少哮喘患儿的哮喘发作次数,上、下呼吸道感染次数,但中药组在减少呼吸道感染方面,疗效更加显著。中、西药组干预后,两组患者均未出现Ⅳ级严重哮喘发作。两组患儿在1、3个月时哮喘发作严重程度比较无明显差异；6个月时经Ridit分析,有显著性差异,p＜0.01,中药组Ⅱ级以上的哮喘发作明显少于西药组。所以,固本防哮饮是治疗儿童哮喘缓解期有效方剂,在维持哮喘患儿无症状的天数、控制哮喘发作次数方面,与普米克都保疗效相近,但能更好地减轻哮喘发作的严重度,并能更好预防呼吸道感染的发生。2.中药组对患儿中医证候学的影响经两组证候疗效比较,除3个月时的出汗症状,6个月时的出汗、食欲食量和舌象外,其余两组证候学各时间点评分无显著差异；3个月中药组出汗评分显著低于西药组,6个月时的出汗、食欲食量和舌象评分显著低于西药组,经t检验,有统计学差异p＜0.05,p＜0.01。提示中药组较西药组能够更好地改善患儿的出汗多,食欲不振、食量少,舌象异常的症状。中药组1个月的鼻痒喷嚏、流涕、咳嗽、气短、出汗、舌象和症状积分均显著低于基线,有统计学差异,(p＜0.05,p＜0.01)；西药组1个月的咳嗽、面色和症状积分均显著低于基线(p＜0.05,p＜0.01)；中药组3个月的鼻痒喷嚏、流涕、咳嗽、气短、出汗、面色、乏力和症状积分均显著低于基线(p＜0.05,p＜0.01);西药组3个月的咳嗽、气短和症状积分均显著低于基线(p＜0.05,p＜0.01)；中药组6个月的鼻痒喷嚏、流涕、咳嗽、气短、出汗、面色、乏力、食欲食量、大便、舌象和症状积分均显著低于基线(p＜0.01);西药组6个月的鼻痒喷嚏、流涕、咳嗽、气短、出汗、面色、乏力和症状积分均显著低于基线(p＜0.05,p＜0.01)。提示中药组和西药组均能改善患儿哮喘缓解期的临床症状,而中药组在改善患儿出汗、食欲食量、舌象方面更具优势。3.中药组对患儿合并用药天数的影响合并用药次数两组相比无显著差异,观察时点1个月、3个月合并用药天数两组相比,无显著差异,6个月时及总合并用药天数中药组显著低于西药组。提示中药组能够缩短患儿合并用药的天数。4.中药组安全性评价：临床试验期间,未见患者血、尿、便常规、心电图及肝肾功能有异常改变,未见患者有其他不良反应发生,表明固本防哮饮临床应用安全。结论四个研究中心100例哮喘缓解期肺脾气虚证患儿,治疗期6个月疗效和安全性评价。1.治疗前后疗效比较,中药组能显著减少患儿哮喘发作次数,减少上、下呼吸道感染次数,并能使哮喘患儿临床症状：鼻痒喷嚏、流涕、咳嗽、气短、出汗、面色、乏力、食欲食量大便、舌象得以改善,使症状总积分显著降低；2.中药组和西药组疗效比较,固本防哮饮在维持哮喘患儿无症状的天数,控制哮喘发作次数方面,与普米克都保疗效相近,但能更好地减轻哮喘发作的严重度,更好地预防呼吸道感染的发生,缩短患儿合并用药的天数；中药组和西药组均能改善患儿哮喘缓解期的临床症状,而中药组在改善患儿出汗、食欲食量、舌象方面更具优势。3.安全性评价表明中药组临床应用安全。本项研究说明,中医治疗方案用于儿童哮喘缓解期肺脾气虚证有效。固本防哮饮是治疗儿童哮喘缓解期肺脾气虚证的有效方剂,临床应用安全。但由于观察周期较短,尚不能确定其停药后的远期疗效,应进一步完成本研究的随访观察期研究,并进行患儿生存质量分析,可以更为客观地显示中医药治疗本病的优势,从而建立儿童哮喘缓解期的规范化中医药治疗方案,形成可推广的儿童哮喘缓解期治疗指南。实验研究部分实验一固本防哮饮对哮喘缓解期小鼠的治疗作用目的初步探讨固本防哮饮对哮喘缓解期小鼠的治疗作用机制。方法通过腹腔注射和雾化吸入卵蛋白(OVA)致敏,然后多次雾化吸入OVA激发的方法制备哮喘缓解期小鼠模型,在停止激发后给药4周,将模型小鼠分为四组,即模型组、孟鲁司特钠组和固本防哮饮低、高剂量组,末次给药后24h观察药物对小鼠气道反应性、肺泡灌洗液(BALF)细胞计数和细胞分类、BALF中白细胞介素4(IL-4)和γ-干扰素(IFN-γ)水平以及肺脏病理学变化的影响。结果①模型组小鼠气道反应性显著高于正常对照组,固本防哮饮可以剂量依赖性降低小鼠的气道反应性,降低氯化乙酰胆碱激发后小鼠肺阻力(RL)(p＜0.05,p＜0.01),改善肺功能状态。②模型组小鼠细胞计数显著高于正常对照组,且细胞分类计数中,嗜酸性粒细胞和中性粒细胞也显著高于正常对照组(p＜0.01)。固本防哮饮可以降低BALF中细胞总数和嗜酸性粒细胞、中性粒细胞比例(p＜0.05,p＜0.01),提示给予固本防哮饮后,可以改善模型小鼠的气道嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润,对于缓解哮喘及预防哮喘发作是有益的。③和模型组相比,固本防哮饮对小鼠BALF中IL-4无明显影响,但是可以显著增加BALF中IFN-γ,上调IFN-γ/IL-4的比值(p<0.05, p<0.01)。IFN-γ和IL-4分别代表体内Thl和Th2的功能水平,提示固本防哮饮可以调节机体Thl和Th2的功能。④正常组小鼠肺脏未见炎细胞浸润,支气管壁完整,黏膜未见充血水肿,管壁和平滑肌厚度正常；而模型组小鼠肺脏可见支气管壁及平滑肌增生、增厚。给予固本防哮饮后,小鼠肺脏病理改变显著改善,支气管壁和平滑肌厚度明显减小,表明固本防哮饮可以改善哮喘小鼠的气道病理进展。结论固本防哮饮可以降低模型小鼠的气道高反应性、降低BALF中细胞总数,降低BALF中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞比例,升高BALF中IFN-γ水平,改善支气管周围炎性细胞浸润,减轻气道重塑。实验二黄芪甲苷对哮喘缓解期小鼠的气道反应性及气道病理的影响目的观察黄芪甲苷对哮喘缓解期小鼠的治疗作用及其作用机制,为确定黄芪甲苷是固本防哮饮的主要活性成分奠定基础。方法通过腹腔注射和雾化吸入OVA致敏,然后多次雾化吸入OVA激发的方法制备哮喘缓解期小鼠模型,末次激发后第二天,将模型小鼠分为四组,即模型组、孟鲁司特钠组和黄芪甲苷低、高剂量组,每日灌胃给药28天,末次给药后24h观察药物对小鼠气道反应性、BALF细胞计数和细胞分类、BALF中IL-4和IFN-γ水平以及肺脏病理学变化的影响。结果①模型组小鼠气道反应性显著高于正常对照组,黄芪甲苷可以剂量依赖性显著降低氯化乙酰胆碱激发后小鼠肺阻力(RL)(p＜0.05,p＜0.01),改善肺功能状态。②和正常对照组相比,模型组小鼠BALF中炎症细胞显著增加,细胞分类染色显示嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和中性粒细胞均显著增加(p＜0.01)。黄芪甲苷可以降低BALF中炎症细胞总数,也可以降低BALF中嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和中性粒细胞计数,和模型组相比,有统计学差异(p＜0.05,p＜0.01)。③和正常对照组相比,模型组小鼠BALF中IL-4水平没有明显改变,这和一般的急性哮喘模型不同,但是小鼠BALF中IFN-γ水平显著降低,导致IFN-γ／IL-4比值也降低(p＜0.05,p＜0．01)。黄芪甲苷50 mg/kg.150mg/kg均可以显著升高模型小鼠BALF中IFN-γ水平,升高IFN-γ/IL-4比值,和模型组相比,有统计学差异(p＜0.05,p＜0.01)。④气道病理显示,正常小鼠肺脏几乎没有炎症细胞,气道壁也是完整的,模型组小鼠肺脏有少量的炎症细胞浸润,气道壁明显增厚。黄芪甲苷治疗后小鼠肺脏炎症细胞浸润基本消失,气道壁厚度显著降低,接近正常水平。Masson染色结果显示,正常组小鼠肺脏气道上皮下仅有少量胶原沉积,表现为少量绿色区域。模型组气道上皮下可见大量胶原沉积,经统计后和正常对照组有显著差异(p＜0.01)。黄芪甲苷可以降低模型小鼠气道上皮下胶原沉积,和模型组相比,有统计学差异(p＜0.05,p＜0.01)。PAS染色结果显示,正常组小鼠几乎看不到PAS染色阳性细胞,模型组PAS染色阳性细胞显著增加(p＜0.01),黄芪甲苷50、150mg／kg均可以降低模型小鼠PAS染色阳性细胞,和模型组相比,有统计学差异(p＜0.05,p＜0.01)。结论黄芪甲苷可以显著升高BALF中IFN-γ水平,同时可以减少气道上皮下胶原沉积及气道内黏液分泌。我们的研究表明黄芪甲苷对哮喘缓解期的治疗是有益的,在哮喘缓解期的治疗中,可以作为一个补充治疗方法来弥补现有治疗方法的不足。