背景随着社会的进步,医疗水平的不断上升,在过去20多年,人们对健康与疼痛问题的关注越来越频繁,医务人员对疼痛的重视和认识也不断的提高。自1988年Ready LB等报道第一个医院急性疼痛服务中心(APS,Acute Pain Service)以来,相应的镇痛方法和镇痛药物以及多学科团队联合疼痛治疗(PMDT,Pain Management Multi-Disciplinary Team)的不断应用,我们对术后的疼痛控制取得了一定的进步。国际疼痛学会(IASP International association for the study of pain)从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”,同时将疼痛定义调整为“组织损伤或潜在组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感受和情感体验,同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和生理学等多系统的改变”。1995年,美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征,与血压、体温、呼吸、脉搏一起,是生命体征的重要指标。随后得到了美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)和退伍军人健康管理局(VHA)采用,正式主张评估疼痛是第五生命体征,并且制定了所有患者实施疼痛评估和管理的标准。2000年,美国第106次国会把2000-2010年定为“疼痛控制与研究的十年”;2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。未缓解的疼痛给患者身体和心理都带来痛苦,不利于术后病人早期下床活动,可能影响机体的恢复过程,增加住院天数和费用,甚至严重影响患者生活质量,也是术后并发症和死亡率增多的重要因素。同时,疼痛刺激可使病人出现失眠、焦虑,甚至一种无助的感觉,这种心理因素无疑会延缓病人术后的康复进程。因此,疼痛是许多人手术后的主诉。目的调查中国广东省12家三甲医院及特邀南方医科大学附属广州军区广州总医院(智能化系统管理医院)、南方医科大学附属小榄医院(基层三甲医院)所有手术后患者的镇痛情况、术后镇痛不全的发生率以及不良反应的发生情况等,探讨改善手术后患者术后疼痛的有效措施,为临床应用提供参考。方法广东省“术后镇痛现状的多中心调查”是中山大学附属第一医院、广州医科大学附属广州市第一人民医院、中山大学孙逸仙纪念医院、广东省人民医院、中山大学附属佛山医院、南方医科大学南方医院、广州医科大学附属第二医院、广州中医药大学第一附属医院、广州中医药大学第二附属医院、广东省第二人民医院、暨南大学附属第一医院、中山市人民医院12家医院麻醉科参与(A组),并邀请采用智能化PCA管理系统的城市三甲医院一家(南方医科大学附属广州军区广州总医院:B组)及基层三甲医院一家(南方医科大学附属小榄医院:C组)。统一将调查时间定于2016年4月11日0:00~4月22日23:59:59期间进入手术室的所有手术患者。随访时间从2016年4月12日0:00开始,结束时间为4月24日23:59:59。记录并随访完成由12+2家医院协调后统一印制的术后镇痛调查表。结果1.12+2家三甲医院共收调查共回收4370份术后问卷,脱落率3.14%。其中男1854例,女2516例,年龄44.9±18.0。70岁以上高龄人占8.0%。ASA分级I、II、III-IV病例数分别为1297、2585、488例。2016年14家医院由麻醉科主管的术后镇痛约占总调查病例的32.6%(12家医院麻醉科负责镇痛比例为31.6%),其中麻醉科主管的术后镇痛超过50%的医院有2家(16.7%),低于25%的医院有6家(50.0%),26%~50%有4家(33.3%);2家特邀医院麻醉科镇痛情况:智能化系统管理医院51.4%,基层三甲医院32.7%。PCIA镇痛的患者1028例(23.5%),PCEA镇痛的患者252例(5.8%),无镇痛的患者227例(5.2%)。依据镇痛泵类型不同,其中电子式镇痛泵占27.0%,机械式镇痛泵占63.2%,互联网智能化镇痛泵系统占9.8%。在麻醉科负责的镇痛患者中,患者静脉自控镇痛(PCIA)、患者硬膜外自控镇痛(PCEA)分别为72.2%,17.7%。2.4370份随访调查表中,1167例(26.7%)患者存在手术前疼痛,有463例(39.7%)的患者在术前承受着中到重度疼痛(VAS评分≥4分)。1167例术前疼痛的患者中,术后第一天有15.0%的比例静息时存在镇痛不足,活动时超过40%存在中到重度疼痛。所有手术中有3138例(71.8%)的患者为全身麻醉,913例(20.9%)为椎管内麻醉(包括腰-硬联合麻醉和硬膜外麻醉,蛛网膜下腔麻醉),148例(3.4%)为外周神经阻滞麻醉。3.12家医院(A组)调查中,其中小手术2016例(50.4%)、中等手术1202例(30.0%)、大手术784例(19.6%)。不同手术时间对术后发生镇痛不全现象的影响明显,手术时间≤2小时的手术和手术时间>2小时相比,术后24小时静息和活动时发生镇痛不全的比例分别为8.8%、26.5%;24.3%、39.1%,差异有统计学意义(p<0.05)。微创手术和非微创手术相比,术后24小时静息和活动时镇痛不全比例分别为8.5%、27.0%;12.4%、34.4%,差异有统计学意义(p<0.05)。大手术、中手术和小手术,术后24小时静息和活动时发生术后镇痛不全比例分别为17.1%、48.0%;12.2%、34.4%;7.6%、9.1%,差异有统计学意义(p<0.05)。4.12+2家医院手术后患者发生中重度疼痛(VAS评分≥4分)的比例不尽相同,静息时术后第一天平均有10.6%(2.8%~23.7%)存在中到重度疼痛,术后第二天平均为3.8%(3.2%~8.6%);活动时术后第一天达33.6%(17.1%~53.4%)存在中到重度疼痛、术后第二天平均为16.3%(3.3%~34.4%)。5.12+2家医院术后不良反应以恶心、呕吐为主。术后第一天恶心的发生率为16.0%,呕吐的发生率为10.4%。术后第一天、第二天仍有超过40.0%和23.5%的患者留置尿管。术后第一天、第二天满意度分别为66.5%、78.6%。手术后第一天晚上,超过45%的患者睡眠质量欠佳,第二天晚上仍有1/4的术后患者自诉睡眠不好,失眠的主要原因是疼痛和环境的影响。6.12家医院(A组),南方医科大学附属广州军区广州总医院(B组),南方医科大学附属小榄医院(C组)术后24小时静息时VAS评分≥4分别为10.9%,7.3%,9.3%,差异无统计学意义(p>0.05);活动时VAS评分≥4分别为31.6%,45.4%,70.0%;白天VAS评分≥4分别为13.9%,8.3%,10.0%;晚上VAS评分≥4分别为23.1%,36.2%,36.7%以及最剧烈时VAS评分≥4分别为39.8%,52.3%,70.7%,差异具有统计学意义(p<0.05))。术后第二天VAS评分≥4分比例均明显降低。结论1.2016年中国广东省三甲医院麻醉科参与主管术后镇痛率为32.6%,麻醉医生参与的镇痛比2010年12家术后镇痛的调查结果下降了5.1%。2.术后第一天及第二天患者活动时中重度疼痛(VAS评分≥4)发生率分别为33.6%和16.3%,最剧烈时的发生率分别为41.4%和18.8%,与2010年12家医院调查结果相比,手术后患者发生中重度疼痛(VAS评分≥4分)的比例并未改善。3.2016年术后硬膜外镇痛比例有所下降,静脉镇痛比例上升;术后镇痛药物以阿片类药物为主,术后恶心、呕吐仍然是术后镇痛中主要的不良反应,但不良反应发生率较低。4.推荐智能化镇痛泵系统用于术后镇痛,完善多模式和全程个体化联合镇痛模式,提高患者舒适度、促进康复。