研究背景自1981年,美国首例艾滋病报道以来,艾滋病在世界范围内迅速传播、蔓延,至今已在多个国家流行且成为不可忽视的重大公共卫生问题之一。男男性行为人群(MSM)以其人群的隐蔽性及迅速增长的流行率成为艾滋病防治领域的重点与难点人群。当前,针对MSM人群的高危行为干预仍是主要的预防艾滋病的主要措施。本研究旨在从MSM个体(客体)、干预实施机构(主体)及干预模式三个角度综合评估当前湖北省MSM人群干预效果,及在此评估结果基础上建立湖北省MSM人群艾滋病干预效果模型。研究目的本研究拟解决以下几个问题:(1)MSM个体干预效果评估。通过个体知识、态度、行为、接受艾滋病服务状况及HIV初筛结果等评估指标对干预客体即MSM人群的干预结果产出做评估。(2)干预实施机构评估。通过综合评分法对机构的干预工作进行评估,从政府,机构及组织层面评估当前的干预效果。(3)干预模式评估。对专家及一线干预组织机构领导成员的半开放式访谈、系统回顾湖北省近年出台的相关文件资料,通过词频分析,思维导图分析,客观展现当前湖北省MSM人群干预模式图谱,进行定性与半定量分析。(4)干预效果模型研究。在信息-动机-行为技巧模型(IMB)的基础上,利用干预效果评估数据,对湖北省MSM人群干预效果的产出进行模型建立。该模型可以在MSM人群行为干预策略和计划制定、行为干预工作人员的培训与干预实施及高危行为改变效果评价等方面提供指向。研究方法1.在MSM人群干预效果评估中,根据湖北省各地区MSM人群的活跃程度及各地CDC对当地MSM人群的掌握程度,对不同地区的MSM人群采用不同的招募场所,进行最大样本量的抽样。对符合纳入标准的MSM人群进行问卷调查及口腔快速检测。通过问卷中艾滋病知晓、性行为发生情况、艾滋病服务接受情况及口腔快速初筛结果进行统计分析,以评估干预效果在人群中的产出情况。2.在干预机构评估中,首先系统回顾各评估机构2014年度的各项工作资料与记录。随后基于综合评分法法,对10个抽样地区机构评估表中的2个一级指标、7个二级指标、16个三级指标进行打分,最后根据各地区的综合得分情况进行排序,以评估干预机构的干预工作现状。3.在干预模式评估中,对湖北省从事MSM人群干预的专家及非政府组织的领导人进行进行定性访谈。本次定性访谈为开放性访谈,主要围绕的内容是当前该机构对MSM人群干预工作的现状,存在的问题与思考。对定性访谈的资料利用Nvivo8.0及Mind manager软件进行二级编码、半定量分析及可视化分析,系统梳理当前湖北省现行的MSM人群干预机制及其存在的问题。4.在干预模型的建立中,对纳入研究的MSM人群采用自编的量表主要对艾滋病预防信息、动机、行为技巧和行为等进行问卷调查。利用Amos软件对资料进行结构方程模型分析,评价模型拟合情况,分析IMB模型各组分的关系。研究结果1.此次调查共纳入湖北省10个地区的948名MSM,其中自愿接受口腔黏膜HIV快速检测的有740名,MSM人群自愿检测初筛HIV阳性率为11.76%。此次调查对象的平均年龄为34.24±12.12岁,调查对象以青年为主(73.95%),多为未婚者(60.13%),主要集中在武汉市(60.86%)且文化程度多集中在大专以上(42.19%)。来自酒吧、浴池、公园、KTV、疾病预防控制中心和其他的招募人数分别为 348 人(36.71%)、171 人(18.04%)、107 人(11.29%)、41人(4.32%)、140人(14.77%)和141人(14.87)。剔除其他干扰因素后,经公园招募的人群感染HIV风险是经酒吧招募人群的3.539倍(95%CI:1.662-7.536)(P<0.01)。尚未发现不同文化程度、不同婚姻状况、不同经济收入、不同招募地区及不同自我身份认定的MSMHIV感染率有不同。MSM人群艾滋病基本知晓率调查情况显示:婚姻、文化、月收入、招募场所(OR=0.685、OR=0.650、OR=0.884、OR=0.874)为MSM人群艾滋病基本知识知晓率情况的保护因素;年龄和HIV感染情况(OR=1.072、OR=1.269)为其危险因素。MSM人群的同性性行为研究结果显示:最近六个月有超过60%的被调查者与男性发生过肛交性行为,不同地区的MSM在未使用安全套发生性行为中有统计学差异,本地户口 MSM为危险因素(P<0.01;OR=1.04);不同HIV身份者在高危同性行为为的发生中同样具有统计学差异,危险因素为阳性身份(P<0.01;OR=2.18);此外,同样具有影响因素的是年龄,年龄偏大的MSM更倾向于不适用安全套(P<0.01;OR=1.04)。MSM人群的异性性行为研究结果显示:21.63%的人承认自己在过去6个月与异性发生过性行为,仅有37.45%的人在发生性行为时使用了安全套。其中老年MSM发生高危异性行为的比例为青年MSM发生高危异性行为的1.19倍;艾滋病服务接受最多的服务分别是安全套发放与油性润滑剂发放,接受比例分别是72.05%与63.5%。接受服务最低的为艾滋病宣传讲座。2.MSM干预机构干预效果评估。从样本地区反应总体的角度来看,全省范围内,经济较发达(人均GDP>6万)且MSM活跃程度越高的地区干预效果表现越好。经济发展水平与MSM活跃程度与干预效果的产出大致呈正相关。一方面,经济较为发达,开展各项干预措施的资金得到了有效的保障,提供了扎实的物质保障;另一方面,MSM活跃程度较高,MSM人群暴露越多,干预外展活动覆盖人群越多,检测比例越高,因而一系列的干预效果检测指标都得到了有效的落实。相比之下,经济水平较低的地区,伴随MSM人口活动基数小的现象,无论是资金支撑或目标人群的干预,都因自身条件的局限,使干预工作的开展面临诸多问题。3.对湖北省各干预机构工作人员进行定性访谈和可视化技术分析后主要发现:参与主要干预与防治工作的机构为非政府组织(66.7%)与CDC(22.2%);在问题及挑战节点下出现频次最多的词汇为:防治(38.9%),资金(29.6%),督导(14.8%)与阳性(11.1%)。从定性访谈资料的可视化思维图可以看出:湖北省当前MSM人群艾滋病干预模式为,中心城区CDC购买社会组织服务,依托社会组织进行外展干预;远城区及县级机构未有MSM活动场所的地区主要工作集中在阳性MSM的日常服药管理中。该模式当前主要面临的挑战主要是:对非政府组织进行干预工作的辩证看法;对非政府组织进行干预效果的量及质的考核标准;HIV阳性身份感知,影响个体的高危行为。4.IMB结构方程模型研究发现,信息变量由预防信息与传播信息两个指标解释,其标准化因子负载分别为0.2256与0.3786。动机变量由艾滋病预防态度、同伴对安全套的使用态度、艾滋病经验态度、对于是否感染HIV的感染态度组成。动机变量的7个测量指标的标准化因子负载分别为0.8156、0.5632、0.4073和0.6082。行为技巧有提出使用安全套、说服性伴使用安全套、安全套的可及性、安全套的使用技巧、拒绝性伴高危性行为、自我艾滋病检测6个指标,其标准化因子负载分别为 0.7513、0.5085、0.4851、0.6917、0.6286 及 0.6042。预防行为有安全套使用1个指标,其标准化因子负载为0.88。在模型中,信息对动机、行为技巧、预防行为有直接影响,其标准化效应系数分别为0.17、0.37及0.46。保护动机对行为技巧、预防行为有直接影响,其标准化效应系数分别为0.38及0.17。行为技巧对预防行为有直接影响,其标准化效应系数为0.75。研究结论1.当前湖北省已形成以政府为主导,社会组织广泛参与的MSM人群干预模式。该模式下政府及社会组织实施的一系列措施对MSM人群有一定的效果。主要体现在MSM人群的艾滋病知识、同性性行为、异性性行为及艾滋病服务接受三大指标上。但不同人群特征的MSM在干预措施效果的产出上表现出较大的差异,建议根据不同人群的特征因地制宜的采取干预措施。2.总体来看,代表全省不同级别的CUP机构整体干预新工作效果都得到了较好的产出。CUP机构的干预工作的效果与当地的GDP水平及MSM人群活动密度呈一定的相关性。建议不同的CUP机构因地制宜的开展干预方案,对CUP机构的评估方案也应该应根据不同的水平制定不同的评估指标体系。3.湖北省现已形成了以政府主导,非政府组织协作,全社会主动参与的自上而下的干预模式。该模式的主要特点是:CDC通过公开招标或者委托的形式,把计划的干预工作量和干预经费委托给非政府组织,由该组织在MSM中开展活动。在这种干预模式下,NGO承担着CDC与MSM人群沟通桥梁角色,方便开展各种行为干预措施,尤其是在安全套的发放及自愿咨询检测中有较大的优势。但是,在对NGO组织的经费合理使用、干预工作的专业性等方面仍然需要CDC机构进行定期的督导与规范化培训。4.结构方程模型分析显示,影响MSM人群预防行为的主要因素是信息,动机和行为技巧,最终模型拟合较好。本研究支持IMB模型的理论假设,说明:MSM人群艾滋病干预效果的良好产出,仅仅依靠知识宣教不能有效的促进高危行为转变,需要从信息、动机、行为技巧三方面进行综合干预。此外,结构方程模型与传统的统计学方法相比,其可以处理变量之间的直接或间接效应,从更深层次的角度发现因素之间的内在练习,具有许多独特的优越性且在本研究中适应性较好。