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背景和目的糖尿病肾病(diabetic nephropathy DN)是糖尿病代谢异常引起的肾小球硬化症,为常见的微血管并发症之一,能引起肾功能损害和障碍,导致出现以蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾脏病变,还能够增加心血管疾病的发生率和死亡率,是糖尿病患者致残与死亡的重要因素之一,也是引起终末期肾病(endstage renal disease,ESRD)的重要原因之一,最终可发展成肾衰竭。普查资料统计,糖尿病发病率约为1.01%。作为糖尿病严重并发症的糖尿病肾病发病率,国外占20%,国内0.9%～36%。病程在10～20年的糖尿病病人,不管年龄大小,约有50%可发生糖尿病肾病。糖尿病病人一旦发生肾脏损害,常常呈进行性发展直到肾功能衰竭。在美国肾功能衰竭的患者中,糖尿病肾病占30%左右。在其它发达的国家,糖尿病肾病为导致终末期肾病的第三大病因,仅次于肾炎与高血压。糖尿病肾病在我国继发性肾小球肾炎中占重要地位,已经成为全世界范围内亟待解决的问题之一。DN发病机制复杂,目前认为高血糖是发生肾脏损伤的首要条件,高血压引发的微循环障碍是加速疾病发展的重要因素。其他如肾小球高滤过、糖基化终末产物的增加、山梨醇和蛋白激酶C途径的激活、细胞因子的参与及基因的易感性等因素也被认为是疾病恶化的重要原因。贝那普利属于血管紧张素转换酶的抑制剂,为目前西医公认的能改善糖尿病肾病肾功能的药物。贝那普利可通过抑制肾素-血管紧张素系统,减少血管紧张素Ⅱ的形成,舒张出球小动脉,降低肾小球毛细血管血压,减少蛋白质滤出:抑制系膜细胞增生,保持肾小球基底膜结构和功能的完整性;改善组织胰岛素敏感性,降低胰岛素抵抗,和降糖药物联合应用具有协同的降糖作用。中医将糖尿病肾病归属消渴、水肿、尿浊等范畴。其病机以气阴两虚为本,瘀血、痰湿为标。治疗应以补气利水,活血化瘀为法。益肾排浊汤由黄芪、大黄、麻黄、茯苓、赤芍和丹参组成。方中黄芪能补脾益气、助血气运行使水湿得化;麻黄、茯苓,利水消肿;赤芍、丹参活血祛瘀;大黄活血、通腑泻浊。全方具有益气活血,利水排功效。现代药理研究提示大黄中的蒽醌类化合物改善糖脂代谢,促进肾循环,减少尿蛋白排出;黄芪为免疫抑制剂,减轻免疫造成肾小球损伤和减轻通透性蛋白尿;丹参水提取物丹参多酚酸盐可抑制血管内皮素(ET)的释放,达到改善肾功能的作用;麻黄能抑制自由基产生。针对DN发病机制,联合用上述中药汤剂可能对DN有一定的治疗作用。因此,本研究是通过观察中药益肾排浊汤联合贝那普利对糖尿病肾病患者肾功能的影响,并探讨其作用的可能机制。方法将入选的214例糖尿病肾病患者采用分层、随机、对照方法,分为联合治疗组(采用中药联合贝那普利治疗)和单纯贝那普利治疗组,两组给以相同饮食、运动、教育、降糖和对症处理,疗程均为3个月,另设正常对照组,监测治疗前后24h尿蛋白总量(24-hour urinary protein,24hUpro)、血肌酐(Serum creatinine,Scr),肌酐清除率(Creatinine clearance rate,Ccr)、尿素氮(BUN);血糖(Plasmaglucose,PG)、血脂、血清转化生长因子-β(TGF-β)、白细胞介素6(IL-6)及一氧化氮(NO)含量的变化。用SPSS11.5软件统计处理分析,数据以均数土标准差((?)±s)表示,采用ANOVA分析和q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。结果联合治疗组(采用中药益肾排浊汤联合贝那普利治疗)和单纯贝那普利组24hUpro、Scr、BUN均下降,Ccr升高(P＜0.01或P＜0.05),但联合治疗组24hUpm、Scr、BUN下降幅度大于单纯贝那普利组(P＜0.05),Ccr升高幅度大于单纯贝那普利组(P＜0.05)。单纯贝那普利组可降低血糖(P＜0.05),但对血脂没有明显影响(P＞0.05);而联合治疗组血糖、TG和TC均下降(P＜0.05),HDL升高(P＜0.01),但联合治疗组降低血糖效应较单纯贝那普利治疗组显著(P＜0.05)。与正常对照组相比,糖尿病。肾病患者TGF-β、IL-6水平随肾功能降低而明显升高(P＜0.01或P＜0.05);联合治疗组和单纯贝那普利治疗组使肾功能降低不同阶段患者的TGF-β、IL-6水平下降(P＜0.05或P＜0.01),但联合治疗组TGF-β、IL-6水平下降幅度大于单纯贝那普利组(P＜0.05)。NO水平在肾功能降低过程中呈增高后降低趋势,与正常对照组相比,糖尿病肾病患者在肾功能不全代偿期和失代偿期NO水平明显升高(P＜0.01或P＜0.05),在肾功能衰竭期NO水平却明显下降(P＜0.05);与治疗前相比,联合治疗组和单纯贝那普利组使糖尿病。肾病患者的肾功能不全代偿期和失代偿期NO水平下降(P＜0.05或P＜0.01),但联合方案治疗组NO水平下降幅度大于单纯贝那普利组(P＜0.05);与治疗前相比,在糖尿病肾病患者的肾功能衰竭期联合治疗组和单纯贝那普利组NO水平上调(P＜0.05或P＜0.01),但联合治疗组NO上升幅度大于单纯贝那普利组(P＜0.05),接近正常对照组水平。结论1.中药益肾排浊汤联合贝那普利方案可明显降低BUN、Scr、24hUpro、血糖和血脂,升高Ccr,对肾功能改善优于单纯贝那普利方案;2.药物治疗的机制可能与其下调TGF-β、IL-6水平,调整糖尿病引起NO的含量变化有关。