目的:儿童烟雾病是儿童脑中风的重要原因,没有根治性药物治疗方案。儿童有着年龄不断增长,身体逐渐发育的特点,其血管和颅脑组织特征明显。我国北方地区,儿童型烟雾病相对罕见,而且行外科手术治疗没有统一的标准。为了充分了解联合旁路手术在治疗烟雾病患儿中的效果,提高小儿神经外科手术治疗的水平,本文对该术式进行了解析和总结。方法:筛选最近4年中5-12岁发病的符合如下条件的烟雾病患儿:(1)0-14岁儿童。(2)患儿在准备手术阶段神经功能正常,或中风后改良的Rank评分m RS 0-2级。(3)术前在脑血管造影(DSA)图像上手术侧颞浅动脉额支和顶支距主干1-2cm处的血管直径,大于0.6mm者;0.6mm以下者只行贴敷手术。(4)排除其他合并症发病者,如先天性疾病、感染性疾病、肿瘤等。(5)手术前身体、智力发育与正常同龄儿童一致。采用“颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合脑-硬脑膜-颞肌贴敷”的术式进行了17侧手术治疗,改进了手术细节如下:(1)头皮颞浅动脉分离:摆放好患儿体位,5岁以上患儿可以采用头架固定。以手指触诊,在头皮表面描记出颞浅动脉及其额、顶分支的走形,以便分离血管时识别血管位置。分离血管时以球刀片切开皮肤,最小的双极电凝功率止血,皮瓣是沿着帽状腱膜下层与颞浅筋膜间隙处翻开,用蚊式血管钳和单极电凝刀分离帽状腱膜与皮肤间组织,找到颞浅动脉,将主干和顶、额支分离出来,用盐水稀释肝素进行管腔冲洗,临时阻断主干近心端备用。(2)STA供血端修剪处理:首先确定吻合端STA直径至少0.8毫米以上,并将血管壁上的疏松粘膜剥离干净,然后将STA平整无扭曲摆地放在接受血管附近,确定游离的STA有足够的长度保证无张力缝合。将吻合端剪成45-60度弧形鱼嘴样开口并延长,使STA吻合端半周长在2-2.5毫米之间。期间血管腔内反复用肝素盐水冲洗。(3)MCA的选择与处理:一般观察外侧裂最表浅处MCA4段的血管外径0.8-1mm,就可以选为接受血管。如果血管过细,则需要打开外侧裂,在MCA3段寻找合适的接受血管。游离、临时阻断MCA4后,用10-0缝线穿过MCA4上壁将其牵拉起来,用15度角膜刀将血管壁直线切开,再用显微剪刀将开口直线扩展到2-2.5毫米之间。(4)血管吻合操作:开颅前将绿色或蓝色橡胶垫片在显微镜下,修剪出若干直径0.6-0.8毫米,长约2.5毫米的细小柱形,作为血管吻合缝合的接受血管内支撑架备用。用微量的甲紫涂染两个血管吻合口,使操作界面更清晰,将细小的内支撑架橡胶片置于MCA接受血管腔内。端侧吻合时先行缝合MCA4开口纵轴的两端,即用10-0不可吸收缝线缝合第一和第二针,将STA与MCA固定,然后按顺序间断缝合第一、二针两侧的STA与MCA管壁,第一侧穿针5-6针后留置15-20mm缝线暂不打结,观察针脚针距合适后再逐一打结。继续缝合对侧,方法同前,观察针脚针距合适取出橡胶内支撑架后打结。(5)检验与复查:血管吻合完成后,立即用术中超声和吲哚菁绿证实血管通畅。病人出院后半年至一年复查CTA或DSA。(6)血管吻合后,再将颞肌深层与硬脑膜缘严密缝合,这样一次手术完成的术式会有直接搭桥和间接搭桥双保险的手术效果。全部完成了1-3年的随访,并与同时期单纯间接旁路的患儿、及相同术式的成人病例进行了比较。结果:本组患儿中双侧型22例,单侧型1例;缺血型22侧,出血型1侧;其中9例(甲组)完成17侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合脑-硬脑膜-颞肌贴敷手术,2侧手术后出现短暂的对侧面部抽搐现象(2/17,11.8%),1例术后3个月出现骨瓣松动(1/17,5.9%),所有接受该术式治疗的患儿在围手术期和远期随访中均未再发生脑缺血或脑出血,没有癫痫发作。与14例(乙组)间接旁路手术相比,围手术期并发症发生率相对更少。在长期随访中,两组在身体发育诸指标如:体重的增长、身高的增加,参加体育课、第二性征的发育,和在学的考试成绩与同龄儿童相比无异常。结论:儿童型的烟雾病以缺血型为多发,很容易被家长和老师忽略。当今的神经外科脑血管手术技术能为患儿提供安全有效的旁路手术治疗方案,特别是直接搭桥手术具有更好的效果,能保证患儿正常的生长和发育,避免灾难性的脑中风。