目的:通过对比高维持剂量氯吡格雷和常规维持量对血小板聚集率的影响,应用校正TIMI计帧法和TMPG法评价PCI术中心肌血流灌注影响及观察近期心血管事件和出血发生率,探讨择期PCI治疗围手术期应用氯吡格雷150mg/日维持量对氯吡格雷反应不全的急性冠脉综合征患者的疗性及安全性。方法:选择2006年4月至2007年11月于我院收治的对氯吡格雷反应不全的急性冠脉综合征132例(男性80例,女52例)。测定基础血小板聚集率(PAR),负荷量300mg氯吡格雷5小时后的血小板聚集率(PAR1)。计算负荷量前后血小板聚集率的绝对差值(△PAR1),定义(△PAR1)小于30%为血小板对氯吡格雷反应不全。入选标准:①急性冠脉综合征诊断标准;②300mg氯吡格雷负荷量5小时后的血小板聚集率与基础血小板聚集率比较下降<30%者。排除标准:①对氯吡格雷过敏者;②各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者;③目前有明确活动性消化性溃疡者及有上消化道穿孔史者;④胆红素水平超过34μmol/L的肝脏疾病患者;⑤血清肌酐水平超过176. 8μmol/ L者;⑥妊娠期和哺乳期妇女;⑦血小板计数<100×109 / L;⑧PCI围手术期给予血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂治疗者。所有入选患者随机分为对照组67例(男40例,女27例)口服负荷量300mg氯吡格雷后按常规维持量氯吡格雷75mg/日给药;试验组65例(男40例,女25例)口服负荷量300mg氯吡格雷后按高剂量氯吡格雷150mg/日给药,连续用药至术后10天。所有入选患者包括不稳定型心绞痛44例(男29例,女15例)、非ST段抬高心肌梗死45例(男25例,女20例)和ST段抬高心肌梗死43例(男26例,女17例)均接受择期PCI治疗。其中不稳定性心绞痛(UA)组中:标准剂量给药23例(男性14例,女性9例),高剂量给药21例(男性15例,女性6例);非ST段抬高心肌梗死组(NSTEMI)中标准剂量给药22例(男性12例,女性10例),高剂量给药23例(男性13例,女性10例);ST段抬高心肌梗死组(STEMI)中标准剂量给药22例(男性14例,女性8例),高剂量给药21例(男性12例,女性9例)。测定入院后第7天的血小板聚集率并评价PCI术中心肌血流灌注水平及PCI术后10天的急性和亚急性支架内血栓发生率,死亡率,出血发生率。每组患者详细收集临床资料,对比分析两组间年龄、性别、发病危险因素、及用药史。采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(quantitative coronary analysis, QCA)量化分析冠状动脉病变处,狭窄>75%为阳性病变。采用PCI术后病变相关血管校正的TIMI计帧数(corrected TIMI frame counts, CTFC)及心肌灌注分级(TIMI Myocardial perfusion grading, TMPG)方法评价心肌血流灌注水平。记录随访10天内不良心血管事件和出血发生率。所有数据均应用SAS6.12软件包进行统计学处理。P<0.05为统计学有意义。结果:1试验组和对照组一般临床特征资料:本研究共入选符合急性冠脉综合征诊断标准并血小板反应不全患者132例(男性80例,女性52例,平均年龄64.7±4.4岁)。对照组和试验组在性别,年龄,吸烟,阿司匹林用药史,高血压,糖尿病,高脂血症,其他药物治疗及TIMI危险分层所占比例均无统计学差别(见表1)。2对照组和试验组之间血小板聚集率的比较(见表2):不稳定型心绞痛组:基础血小板聚集率(PAR)、负荷量后血小板聚集率(PAR1)及二者差值(△PAR1)在对照组和试验组中均无差别(PAR 60.14±2.42vs.64.52±3.68, p>0.05;PAR1 47.35±8.16vs.49.23±9.16,p>0.05,△PAR1 12.64±5.33 vs. 19.71±7.19,p>0.05);试验组7天后血小板聚集率(PAR2)较对照组明显下降(40.62±9.62 vs. 33.78±7.54,p<0.05),差值(△PAR2)明显增加(22.43±4.52 vs. 30.73±3.46,p<0.05);非ST段抬高心肌梗死组基础血小板聚集率(PAR);负荷量后血小板聚集率(PAR1)及二者差值(△PAR1)在对照组和试验组中均无差别(PAR 62.64±5.78 vs. 66.47±3.23,p>0.05,PAR1 47.43±6.49 vs. 51.52±4.71 ,p>0.05;△PAR1 16.47±6.15 vs. 11.62±4.82,p>0.05)。试验组7天后血小板聚集率(PAR2)较对照组明显下降(43.84±6.52 vs. 32.83±8.81,p<0.05),差值(△PAR2)增加有显著性差异(22.46±4.38 vs. 34.17±3.52,p<0.05);ST段抬高心肌梗死组:基础血小板聚集率(PAR);负荷量后血小板聚集率(PAR1)及二者差值(△PAR1)在对照组和试验组中均无差别(PAR 63.63±6.74 vs. 64.54±5.51,p>0.05,PAR1 52.14±3.69 vs. 53.44±4.82 ,p>0.05△PAR1 11.25±5.64 vs. 12.37±6.12,p>0.05)。试验组7天后血小板聚集率(PAR2)较对照组下降明显,有统计学意义(40.19±6.21 vs. 36.33±3.49 ,p<0.05)差值(△PAR2)显著增加(24.21±5.96vs. 34.11±4.50,p<0.05)。3对照组和试验组在PCI术后心肌血流灌注情况的对比试验组和对照组在处理的病变相关血管的分布上无差异。校正的TIMI计帧数显示:试验组校正TIMI计帧数均有减少的趋势但无统计学差异。不稳定心绞痛组(24.54±3.62 vs. 28.37±2.95, P>0.05)、非ST段抬高心肌梗死组(26.57±4.62 vs. 30.42±3.09,P>0.05)、ST段抬高心肌梗死组(28.37±4.68 vs. 30.29±4.54, P>0.05)。心肌灌注分级(TMPG)2级以上发生率试验组高于对照组(83.06% vs 76.57%, P>0.05),没有统计学意义.4试验组和对照组PCI术后10天内的主要心血管不良事件和出血情况的对比(见表3)。对照组中有3例亚急性支架内血栓形成患者,实验组中有1例发生亚急性支架内血栓形成(4.5%vs.1.4% p<0.05),差异有统计学意义。两组中均无死亡、颅内出血和严重出血,对照组有3例轻微出血患者,试验组有4例轻微出血患者,无统计学差异(见表3)。结论:1对氯吡格雷反应不全的急性冠脉综合症患者,150mg/日氯吡格雷维持量可以在PCI术前增强血小板聚集功能的抑制,显著降低血小板聚集率,改善血小板对氯吡格雷的反应性。2对氯吡格雷反应不全的急性冠脉综合症患者PCI术前短期高维持剂量较标准维持剂量有改善心肌血流灌注的倾向,但没有统计学差异。3高维持量较常规量氯吡格雷组显著减少PCI术后10天内急性和亚急性支架内血栓事件发生率,出血事件方面与常规剂量氯吡格雷组无差别,具有较好的耐受性和安全性。4推荐对氯吡格雷反应不全的急性冠脉综合征患者在PCI围手术期使用高维持剂量氯吡格雷。