研究背景及目的颅内动脉瘤是指先天发育异常或后天损伤所致颅内血管壁的异常膨出,动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因,具有较高的致死率和致残率,30d内患者的死亡率高达45%,幸存者约有30%伴有不同程度的神经功能缺损。文献报道脑动脉瘤尸检发现率为1%-5%,上海六院MRA的流行病学调查显示,国内正常人群中的颅内动脉瘤患病率为7%。颅内动脉瘤治疗包括传统外科开颅夹闭术和血管内介入治疗,介入治疗近30余年里得到了快速的发展。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(International Subarachnoid Aneurysm Trial,ISAT)的中长期研究结果显示介入治疗的残死率、癫痫等并发症发病率方面均优于外科手术夹闭治疗,血管内介入治疗成为越来越多颅内动脉瘤患者的首选治疗。弹簧圈栓塞术已经成为脑动脉瘤治疗的主力军,但是单纯弹簧圈栓塞对于宽颈动脉瘤(瘤颈>4mm或瘤颈:瘤体>1:2)在技术上依然面临严重挑战。支架辅助栓塞术应运而生,支架的使用既可以预防弹簧圈脱落至载瘤动脉引起血栓事件的发生,又可促进瘤颈处血管的愈合,很好地解决了宽瘤颈这一难题。Liu等通过犬动脉瘤模型发现支架可以诱导内皮祖细胞归巢,并充当“脚手架”作用促进内皮细胞覆盖瘤颈,加快动脉瘤愈合,发现瘤颈处支架金属丝覆盖率越高,瘤口愈合越快越平整。近年来,随着动脉瘤血流动力学研究的进展,动脉瘤治疗的理念从单纯的“瘤内填塞”向载瘤动脉“血管重建”、“血流重构”转变。由此设计出的血流导向装置(Flowdiverter,FD),如Silk支架、Pipeline支架、Surpass支架、Fred支架及国产的Tubridge支架等,通过改善瘤颈部血流动力学促进载瘤动脉的修复及动脉瘤愈合,在动脉瘤的治疗中显示出极大的优势。然而支架在DSA下的可视性问题一直困扰着神经介入医师,虽然支架两端的金属标记(NeuroFrom EZ、Enterprise、Solitaire AB等)或双螺旋显影标记(LEO、LVIS及LVIS Jr、Tubridge等)均可以提示支架打开的状况,但受DSA机器性能、较厚的头颅骨组织X线遮蔽和工作位角度限制等因素影响,部分患者术中支架局部不完全打开不全或贴壁不全等异常情况不易被发现,这是造成支架内血栓形成、穿支血管闭塞、支架内膜化时间延长等并发症的一个重要原因。此时如何保证术中对贴壁情况的准确观察和正确评估,进而及时采取针对性的后处理,是颅内支架置入治疗术中面临的一个重要难题。近年来,随着影像学技术的发展和DSA设备的改进,在DSA后处理工作站可以将C-臂CT平扫,特别是近年来研发的高分辨C-臂CT扫描图像信息和靶血管,与3D-DSA或CTA、MRA进行两种或多种影像三维融合,并采用双容积或多容积重建技术,从而获得重建后处理图像,能清晰展示病变的内部结构以及与周围组织的毗邻关系,进而有利于指导脑血管疾病的诊断与治疗。但在颅内动脉瘤栓塞辅助支架中的应用,文献报道较少。本文旨在采用高分辨C-臂CT与3D-DSA双容积融合重建技术联合去金属伪影算法,在术中对支架膨胀与贴壁效果进行评估以减少因支架贴壁不良引起的并发症,通过对支架贴壁不良患者基本资料分析,筛选出对支架贴壁效果有影响的相关危险因素,进而指导临床,改进介入操作,提高疗效,降低并发症。方法回顾性分析2018年9月—2019年9月在郑州大学第一附属医院介入科因颅内动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞(stent-assisted coil embolization,SACE)或血流导向装置(Flowdiverter,FD)治疗的临床和影像学资料。支架置入后采用常规减影造影法、注射低浓度对比剂高分辨C-臂CT扫描重建法和双容积融合重建三种方法评估支架贴壁情况并记录。运用相关统计学方法将各种技术组间进行两两比较,分析判断双容积融合重建技术对支架贴壁情况评估的准确性。统计分析围手术期并发症并根据动脉瘤DSA随访结果判断该项技术的的安全性及有效性。对可能影响支架贴壁的相关因素进行统计,筛选可能对支架贴壁效果产生影响的危险因素。结果1、共纳入172例患者,采用198枚支架共处理了 237个动脉瘤,其中26例患者为双侧动脉瘤,均行介入治疗,107例患者采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗120个动脉瘤(单侧动脉瘤94例,双侧动脉瘤13例),65例患者利用78枚密网支架栓塞了 117个动脉瘤。支架辅助弹簧圈栓塞分别采用Neuroform支架52枚、Enterprise支架36枚和LVIS支架32枚,密网内支架分别采用Pipeline支架32枚和Tubridge支架46枚,技术成功率100%。2、198枚支架置入后行支架贴壁效果检查,利用常规减影造影技术发现36枚支架未完全贴壁,利用低浓度对比剂重建技术发现46枚支架未完全贴壁,双容积融合重建技术发现46枚支架未完全贴壁,采用卡方检验结果显示双容积融合重建技术在正确显示支架贴壁方面明显优于常规减影造影法,二者之间存在统计学差异(P<0.001),而双容积融合重建技术与低浓度对比剂重建技术之间在显示支架贴壁方面没有统计学差异(P>0.999),通过低浓度对比剂重建技术对两者结果进行验证,得出双容积融合重建技术准确率明显高于常规造影减影方法。对于术中发现支架贴壁不良患者给予支架内球囊扩张或微导丝成襻技术按摩(Massage技术)后贴壁明显改善。余152枚支架经低浓度对比剂重建技术及双容积融合重建技术均证实支架膨胀完全,贴壁良好。两种技术在检测FD贴壁情况的一致率为100%,准确率高于常规减影造影法(P<0.001)(表2)。3、多因素Logistic回归分析筛查载瘤动脉最大径大于4mm(P=0.022)、支架两端载瘤动脉直径差大于0.3mm(P=0.005)、载瘤动脉合并狭窄(P<0.001)、支架成角大于90度(P<0.001),是影响支架贴壁情况的风险因素。而性别、年龄、吸烟、高血压病、糖尿病、支架置入部位、动脉瘤瘤颈口直径、是否合并弹簧圈治疗、遮盖分支血管、支架直径对支架贴壁结果的影响不具有统计学意义。结论1)高分辨C-臂CT与3D-DSA双容积融合重建技术能较好的展示颅内支架细节,准确判定支架膨胀及贴壁情况。2)术中判断支架是否贴壁,及时采取相应的策略提高贴壁性,既有利于降低急性血栓形成等并发症发生率,又能提高远期动脉瘤的愈合率和支架通畅率。3)多因素回归分析显示载瘤动脉最大径≥4mm、支架两端动脉直径差≥0.3mm、载瘤动脉合并狭窄、支架成角≥90度是影响动脉瘤支架辅助栓塞术中支架贴壁情况的重要危险因素。4)提示术者术前应充分评估患者相关风险,进而指导手术操作并预防并发症的发生。