目的:(1)动脉瘤性蛛网膜下腔出血后围手术期不同时点患者的中医证候动态演变。(2)分析围手术期不同时点中医证候与脑血管痉挛的发生是否相关,及围手术期不同时点中医证候演变对出院时mRS评分有无影响。(3)评价影响脑血管痉挛发生的危险性和保护性因素,为临床预防脑血管痉挛的发生提供依据。(4)评估影响出院时mRS评分的因素,为临床改善出院时预后提供参考。方法:回顾性病例分析。2008年1月～2014年12月在我院脑病中心(其中包括神经一科、神经二科、神经三科、神经四科、神经五科、芳村神经内科、康复科)所有出院时诊断为"动脉瘤性蛛网膜下腔出血"或行"颅内动脉瘤手术"的住院病例,共821例。经筛选后符合入选标准的病例共257例。中医证候动态演变按围手术期不同时点划分:术前、术后第1天、术后第3天、术后第7天、及术后第14天,分析不同时期证候动态演变,用单因素分析围手术期不同时点中医证候与脑血管痉挛的发生及出院时mRS评分的相关性。并分别建立2个模型校正不同因素,分析中医证候与脑血管痉挛、中医证候及其证候演变与出院时mmRS评分的相关性。对年龄、姓别、既往史、病情分级、手术方式、动脉瘤数目和部位、脑室外引流方式、及使用影响血管活性药物(包括他汀类、阿司匹林、钙离子通道阻滞剂)等变量进行单因素和非条件逐步Logistic回归,分析与脑血管痉挛、及出院时mRS评分的影响。结果:(1)围手术期不同时点中医证型分布各有特点,不同时点主要证候各不相同,术前、术后第1-3天内,阳类证为主,火、热、腑实等阳类中实证多见,主要表现为风火内扰证、痰热内闭、腑实痰凝证;至术后第7天火证、热证较前有所减少,而痰证发病较前增多,阴、阳类的比例接近(48.6%vs51.4%);术后第14天时风证、痰证增多,火证、热证下降的趋势更为明显,以阴类证为主,主要表现为阴类证中实证的风痰阻络证型。而阴阳类证演变,以阳类证-阳类证演变最多105例(40.9%),其次为阴类证-阴类证72例(28.0%)和阳类证-阴类证72例(28.0%)。虚实证间演变,以阳类证中实证-阳类证中实证演变多见100例(38.9%),其次为阴类证中实证-阴类证中实证和阳类证中实证-阴类证中实证61例(23.7%)。(2)中医证候与脑血管痉挛的相关性,结果显示术后第3天患者若呈现阴类证要比阳类证发生脑血管痉挛的可能性小。(3)中医证候与预后的相关性,术后第1、3天呈现阴类证中虚证,术后第7天时表现为痰蒙清窍证或痰热内闭证,可能是预后不良的征象。而在病程演变中,患者由阴类证中实证-阴类证中虚证演变有可能会预后不佳。(4)不同性别患者发生脑血管痉挛的危险不同,男性发生脑血管痉挛的危险性是女性的2.75倍(95%CI:1.44-5.27)。行介入栓塞术是发生脑血管痉挛的保护性因素,发生脑血管痉挛的危险性是采用开颅夹闭术的0.14倍(95%CI:0.07-0.28)。余年龄、性别、病情分级等多个变量与脑血管痉挛组间差异无统计学意义。(5)影响预后的因素中,入院时GCS评分≥7分的患者出院时预后较好(0R:0.29,95%CI:0.13-0.68)。住院期间使用罂粟碱是预后的保护性因素,使用罂粟碱的患者预后差的可能性是未使用过罂粟碱的0.41倍(95%CI:0.21-0.79)。而颅脑CT伴随脑室内出血是预后的危险因素,其预后不良是未伴随脑室内出血患者的4.48倍(95%CI:2.35-8.53)。结论:(1)术前中医证候以邪实为主,术后邪气渐衰,正气渐弱,但邪气相对正气渐衰来说,仍占主要优势,因此手术干预本身对中医证候的演变无明显影响,且整个围手术期仍是以邪实为主导。术前、术后第1-3天,以阳类证为主导,火、热、腑实等阳类中实证多见。术后第7天,是一个过渡阶段,在此期间,火热之象开始消退,而风痰之象渐盛,至术后第14天火热相煽之象下降显著,逐渐以风、痰证为主的阴类证多见。(2)术后第3天患者若呈现阴类证要比阳类证发生脑血管痉挛的可能性小,此时予患者清心平肝泄火、清热通腑等治疗,更有益于患者。(3)中医证候与预后的相关性,一方面我们需认识到如患者术后第1、3天呈现阴类证中虚证,术后第7天时表现为痰蒙清窍证或痰热内闭证,可能是预后不良的征象。而在病程演变中,患者由阴类证中实证-阴类证中虚证演变有可能会预后不佳。另一方面,则应采取相应的治疗方法,如患者术后第7天为痰蒙清窍证或痰热内闭证时,予以化痰降浊开窍,或清热化痰开窍治疗。(4)男性动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人需比女性更加注意预防脑血管痉挛,在进行手术治疗动脉瘤时,建议采用介入栓塞术,以防开颅夹闭术的机械损伤继发脑血管痉挛。(5)入院时GCS评分<7分患者,应得到更多的关注,随时注意病情变化;头颅CT显示伴脑室出血时,需更加关注患者神经功能缺损情况;住院期间使用罂粟碱可能会有益于出院预后。