研究背景早产儿从肠外营养转换到完全经口喂养通常需要经历5～7个阶段,为全肠外营养→部分肠外营养+管饲→管饲→管饲+奶瓶喂养→奶瓶喂养→奶瓶喂养+母乳喂养→母乳喂养,其中最关键的阶段是从管饲转换到完全经口喂养,在此阶段中,准备经口喂养和完全经口喂养是早产儿面临的的两个关键环节。准备经口喂养是指早产儿是否可以开始经口喂养,或从管饲转换到经口喂养,为开始经口奶瓶或母乳喂养的成熟准备情况。经口喂养是一个复杂的活动,涉及神经、运动等多系统的整合、成熟和协调。经口喂养机制的复杂性及早产儿生长发育的个体差异性导致了医护人员对准备经口喂养评估的困难。目前关于早产儿准备经口喂养的评估尚无统一的标准。国外学者开发了多种早产儿准备经口喂养的评估工具,旨在通过一系列客观指标来综合判断早产儿是否可以开始经口喂养,主要有2003年开发的《促进早产儿经口喂养循证指南(An evidence-based guideline for introducing oral sucking to promote feeding to healthy preterm infant)》,《早产儿准备奶瓶喂养评估量表(Preterm Infant Nipple Feeding Readiness Scale))),《早期喂养能力评估量表(Early Feeding Skills assessment,EFS)》,此三种评估方法对早产儿准备经口喂养的评估建立在试喂养的基础上,可能会导致试喂养时误吸等不良后果。《早产儿准备经口喂养评估量表(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale, PIOFRA scale)》是专门用于早产儿准备经口喂养评估的量表,该作者已将其应用于早产儿准备经口母乳喂养的评估,有良好的信效度。PIOFRA量表通过量化的评分判断早产儿能否开始经口喂养,在一定程度上能避免试喂养给早产儿带来的不良影响。我国各个新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)的早产儿喂养实践存在较大差异,缺乏统一的准备经口喂养评估标准,且国内由于早产儿母婴病房的开展尚未普及,早产儿准备经口喂养多为经口奶瓶喂养。目前国内对早产儿口腔运动的评估工具仅有彭文涛引进的《新生儿口腔运动评定量表(Neonatal Oral Motor Assessment Scale,NOMAS)》,但是该量表对早产儿准备经口喂养评估的特异性不强。由于受到评估工具的限制,目前国内医务人员对早产儿准备经口喂养能力的研究甚少,缺乏有效、客观、可量化的评估方法。因此,有必要引进《早产儿准备经口喂养评估量表(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale,PIOFRA scale)》,将其应用于国内早产儿准备经口奶瓶喂养的评估,为客观、量化判断早产儿的经口喂养能力提供评估工具。早产儿由于各组织器官发育不成熟,容易发生各种并发症,住院时间较长。多数学者认为通过促进经口喂养能力的干预,可以促进早产儿进食功能的发育,提高早产儿的喂养效率,缩短其住院时间[2]。非营养性吸吮(Non-nutritive sunction,NNS)及NNS配合口腔按摩可以加快早产儿吸吮反射的成熟,提高吸吮、吞咽功能的协调性,改善早产儿的进食能力。但目前研究中所用的口腔按摩方法多是临床工作经验的总结,时间长短不一,存在外部混杂因素控制不当的不足,研究结果缺乏可比性,且没有应用评价早产儿口腔运动功能的指标、未考虑口腔按摩可能会对早产儿产生的不良影响、没有对干预持续时间进行研究。Sandra Fucile所采用的口腔按摩方法,持续时间为15min,1次/日,连续10日,有较好的临床应用效果。因此,有必要将Sandra Fucile所采用的口腔按摩方法引进中国,并采用随机对照的方法,控制混杂因素的干扰,评价该方法对早产儿经口喂养能力的影响。研究目的1.引进并评价早产儿准备经口喂养评估量表的信度和效度。2.评价早产儿准备经口喂养评估量表的临床应用可行性：(1)探讨早产儿准备经口喂养评估量表评估结果与早产儿喂养表现的相关性。(2)分析影响早产儿准备经口喂养的影响因素,探讨中文版早产儿准备经口喂养评估量表评估结果是否可以反映早产儿经口奶瓶喂养的准备情况,为临床应用提供依据。3.探讨口腔按摩对早产儿经口喂养能力的影响。研究对象和方法1.量表的汉化及信效度评价1.1研究对象以便利抽样的方法,选择2011年7月～2012年7月在广州市某三甲医院新生儿科住院的早产儿,根据样本量的计算方法,按照严格的纳入、排除标准,共选择154例早产儿作为研究对象。1.1.1纳入标准(1)符合《实用新生儿学》诊断标准,纠正胎龄29～36周；(2)体重在同胎龄儿平均体重的10～90百分位的早产儿；(3)生命体征平稳,体温在36～37.3℃、呼吸<60次/min、心律为110～150次/min,SpO2为85～93%,血压在70/50mmHg左右[1],未进行机械通气；(4)未经口进食。1.1.2排除标准(1)患儿合并严重并发症,如支气管肺发育不良、第三、第四脑室出血、坏死性小肠结肠炎、心血管疾病等；(2)患儿有口腔畸形,如唇裂、腭裂等。1.2研究方法翻译英文版《早产儿准备经口喂养评估量表(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale,PIOFRA scale)》,经专家委员会及预试验调适条目,将形成的中文版《早产儿准备经口喂养评估量表》应用于154例早产儿,进行量表的信度和效度评价。1.2.1研究分组根据早产儿的医嘱有无开奶,将其分组：医嘱未予经口喂养的早产儿为A组(n=47)；医嘱予经口喂养的早产儿为B组(n=107)。A组早产儿仅进行量表评分；B组早产儿在医嘱予开始经口奶瓶喂养当天进行量表评分,并进行5mL奶液喂养,以5mL奶液喂养的结果作为能否经口喂养的判断依据。1.2.2资料收集采用研究者自行设计的早产儿一般资料调查表,包括出生胎龄、出生体重、纠正胎龄及A组早产儿的量表评分,B组早产儿的量表评分和5mL奶液喂养结果。1.2.3量表评估方法将量表的的评分流程、评估方法、评估要点整理好,和原作者沟通交流,通过专家委员会审核,定稿后,组织研究小组人员学习,采用由原作者提供的评分标准进行评估。在喂奶前15min,患儿安静状态下,测评者通过视觉、听觉和触觉刺激促进患儿觉醒,并根据量表的内容逐条进行评估,其中吸吮和咬合反射、非营养性吸吮等条目由测评者戴一次性无菌橡胶手套的小手指进行测评,非营养性吸吮时间控制在1min内。测评分者间信度时,由2名测评者同时对研究对象进行评估,其中1名测评者通过视觉、听觉和触觉刺激促进患儿觉醒,2名测评者同时观察患儿的表现,吸吮和咬合反射、非营养性吸吮各评估2次。为保证测评结果的相对独立性,两位测评者不能进行口头上的交流。评估者不干预临床医生对患儿的治疗,患儿主管医生对患儿量表评估结果不知情。1.2.45mL奶液喂养方法针对B组早产儿,在医嘱对早产儿开限奶5mL后,由1名新生儿专科护士采用由雀巢公司生产的标准的奶瓶奶嘴进行5mL奶液喂养,患儿吸吮过程中无明显的压力体征(如肤色改变、呼吸暂停、肌张力变化)的出现,且能完成奶量,被视为可以经口喂养,反之,为不能经口喂养。该护士对患儿的量表评估结果不知情。1.2.5统计方法采用SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析,以P=0.05为显著性差异的判断标准,以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。应用随机数字法(种子数为2,000,000),在154例早产中随机抽取30例早产儿,由2名评分者进行评分,进行评分者间信度评价。用Cronbach’s a系数评价量表的内部一致性信度；用组内相关系数ICC和Spearman等级相关系数几评价量表的评分者间信度。采用专家内容效度指数(Content Validity Index,CVI)中的条目效度指数(I-CVI)及量表内容效度指数(S-CVI)来评价量表的内容效度。采用两样本t检验来分析量表的区分效度；通过比较评分与5mL奶液实际喂养结果的一致性,来评价量表的效标效度；使用ROC曲线(诊断特征性曲线,receiver operating characteristic curve)分析确定其诊断效能,用灵敏度、特异度来评价诊断准确性,应用Youden指数确定诊断界值。2.评价早产儿准备经口喂养评估量表的临床应用可行性2.1早产儿准备经口喂养评估量表评分与早产儿奶瓶喂养表现的相关性分析2.1.1研究对象B组研究对象中未重新留置胃管的早产儿。2.1.2研究方法(1)研究工具采用由研究者自行设计的早产儿一般资料调查表完成资料收集,包括早产儿出生胎龄、纠正胎龄等一般资料及PIOFRA量表评估结果、5mL奶液喂养结果、有无重新留置胃管及开奶后3天经口喂养表现。开奶后3天喂养表现包括吸吮速率(连续3天每天上午9时,早产儿吸吮完医嘱奶量所用的时间求得速率的平均值)、3天内医嘱奶量完成率(完成医嘱奶量的次数与医嘱喂养次数之比)。(2)统计方法采用SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析,以P=0.05为显著性差异的判断标准,以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。将B组(n=107)早产儿除去重新留置胃管的早产儿(n=6)后剩余的101例早产儿的喂养表现进行分析。量表评分与吸吮速率之间的相关性采用Spearman相关分析；评分与3天医嘱奶量完成率的相关性采用Spearman相关分析；以量表评分30分作为评分界值,评分≧30分为可以经口喂养,评分<30分为不能经口喂养,不同评分结果,早产儿的吸吮速率和3天医嘱奶量完成率用两独立样本秩和检验。2.2早产儿准备经口喂养的影响因素分析,探讨中文版PIOFRA量表的评估结果是否可以反映早产儿经口奶瓶喂养的准备情况,为临床应用提供依据。2.2.1研究对象B组早产儿(n=107)。2.2.2研究方法(1)研究工具采用由研究者自行设计的早产儿一般资料调查表完成资料收集,内容包括出生胎龄、生后天数、纠正胎龄、管饲情况、性别、评估时体重、PIOFRA量表评分。(2)统计方法采用SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析,以P=0.05为显著性差异的判断标准。以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。本研究相关因素尚少(仅7项),因此仅作多因素回归分析。PIOFRA量表条目中包括了纠正胎龄,因此将纠正胎龄及与纠正胎龄有关的出生胎龄、生后天数删去,将管饲情况、评估时体重、性别、PIOFRA量表评分4个因素作为自变量引入二分类Logistic回归方程中进行多因素回归分析,以结局变量是否可以经口奶瓶喂养(5mL奶液喂养结果)为因变量。采用基于偏最大似然估计的前进法(Forward:LR)选择变量,设定入选变量α=0.05,剔除变量α=0.10。3.口腔按摩对早产儿经口喂养能力的影响3.1研究对象以便利抽样的方法,选择2012年7月～2012年12月在广州市某三甲医院新生儿科住院的早产儿,根据样本量的计算方法,根据严格的纳入和排除标准,通过患儿家属的知情同意,共选择65例早产儿作为研究对象3.1.1纳入标准(1)符合《实用新生儿学》[1]诊断标准,出生胎龄为26～34W的早产儿。(2)体重在同胎龄儿平均体重的10～90百分位之间；(3)维持体温36～37.3℃、呼吸<60次/min、心律为110～150次/min、Sp02为85-93%、血压在70/50mmHg左右且未进行NCPAP至少2天；(4)5min Apgar>7分；(5) PIOFRA量表评分<30分；(6)患儿家属同意患儿进行口腔按摩。3.1.2排除标准(1)患儿合并严重并发症,如支气管肺发育不良、第三、第四脑室出血、坏死性小肠结肠炎、心血管疾病等；(2)患儿有口腔畸形,如唇裂、腭裂等；(3)患儿家属不同意进行口腔按摩。3.1.3剔除标准：(1)研究期间发生严重的病情变化；(2)家属要求提前出院。3.2研究方法3.2.1研究分组根据随机对照的原则,应用SPSS13.0完全随机设计分组(种子数为2,000,000)的方法,将研究对象分为对照组(n=33)和干预组(n=32)。对照组早产儿仅进行常规护理,包括口腔、脐部等日常护理,干预组早产儿在常规护理的基础上接受Saudra Fucile口腔按摩,1次/日,连续10日。3.2.2干预方法(1)干预方法的确定将Sandra Fucile所采用的15min口腔按摩方法翻译为中文,与新生儿医生、新生儿康复师、新生儿专科护士商议讨论其干预的流程及可行性,将原方案的“吸吮橡皮奶嘴的NNS”改为“吸吮操作者手指的NNS”。(2)干预实施口腔按摩由研究者本人实施,开始于经鼻持续气道正压通气后或生命体征平稳后2d。口腔按摩共15min,前12min为口腔外部和内部按摩,后3min为NNS。口腔外部按摩包括面颊、上唇、下唇的按摩,持续5min,目的是改善早产儿口唇的强度、活动度及口唇封闭。口腔内部的按摩包括上下牙龈、面颊内侧、舌侧、舌中部等部位的按摩,最后引出患儿的吸吮活动,持续7min,最后,将戴手套的食指继续停留在早产儿口中进行3minNNS。3.2.3评价指标(1)口腔运动能力：PIOFRA量表评分；(2)呕吐、感染、胃食管返流(Gastroesophageal reflux,GER)的发生率。3.2.4资料收集采用由研究者自行设计的口腔按摩资料登记表进行资料的收集,包括一般资料：姓名、ID号、性别、出生体重、出生胎龄、5min Apgar评分；监测资料：(1)干预前：有无用肺表面活性物质(固尔苏、珂立苏或无)、有无颅内病变(颅内出血、缺血缺氧性脑病或无)、有无低蛋白血症、有无贫血、有无使用PICC或深静脉置管、干预前有无感染、干预前有无GER。(2)干预后：干预后有无感染、干预后有无GER、有无呕吐；干预开始当天、干预开始后7天、干预开始后10天、干预开始后14天PIOFRA量表评分。3.2.5统计方法采用SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析,以P=0.05为显著性差异的判断标准。以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。两组研究对象一般资料有无差异,定性变量用Pearson x2检验；定量变量正态分布方差齐用两样本t检验,方差不齐用两样本t’检验。两组早产儿不同时间PIOFRA量表评分比较采用重复测量的方差分析,两组早产儿呕吐、感染、胃食管返流的发生率比较采用χ2检验。结果1.量表的信效度评价PIOFRA量表内部一致性信度Cronbach’s a系数为0.817,评分者间总分一致性系数ICC为0.917(P<0.01),Spearman等级相关系数rs为0.927(P<0.01)。量表各条目内容效度指数(I-CVI)为0.83-1.00,量表内容效度指数(S-CVI/UA)为0.889,对各I-CVI计算均数可得S-CVI/Ave为0.981,该量表有良好的内容效度。量表的结构合理,可以经口奶瓶喂养和不能经口奶瓶喂养者评分差异有统计学意义(P<0.001)。量表ROC曲线下面积为0.858(P<0.001,95%CI:0.775～0.941)，当评分界值为30分时,特异度为0.756,敏感度为0.800,为最佳诊断临界点。2. PIOFRA量表的临床应用可行性评价2.1PIOFRA量表评分与喂养表现的相关性PIOFRA量表评分评分与早产儿吸吮速率的Spearman相关系数rs=0.674(P<0.001),评分越高,吸吮速率越快；评分与3天医嘱奶量完成率相关系数rs=0.352(P<0.001)；以30分作为评分界值,不同评分结果,吸吮速率有统计学差异(Z=-4.514,P<0.001)；不同评分结果,3天医嘱奶量完成率有统计学差异(Z=-2.305,P=0.021),以评分大于30分者,吸吮速率较快,医嘱奶量完成率较高。2.2早产儿准备经口喂养的影响因素分析早产儿评估时体质量、PIOFRA量表评分是早产儿准备经口奶瓶喂养时机的影响因素(P=0.015；P<0.001),且都为保护性因素(OR<1)。3.口腔按摩对早产儿准备经口喂养能力的影响早产儿在不同的时间点PIOFRA量表评分差异有统计学意义(F=169.062,P<0.001),两组在干预开始当天评分均为最小值,之后随时间呈上升趋势。干预组评分显著高于对照组(F=5.538,P=0.022),除干预开始当天、干预开始第7天两组无统计学差异外(P=0.204；P=0.369),其余各时间点干预组评分均高于对照组(P<0.001)。不同时间和分组之间存在交互效应(F=11.561,P<0.001),干预组干预后PIOFRA量表评分的增长速度和幅度显著大于对照组。两组早产儿呕吐、干预后感染、胃食管返流的发生率均无统计学差异(P>0.05)。结论1.早产儿准备经口喂养评估量表具有良好的信度和效度,可用于判断早产儿是否可以经口奶瓶喂养。2.早产儿评估时体质量及PIOFRA量表评分可以反映早产儿经口奶瓶喂养的准备情况。PIOFRA量表评分可以反映早产儿开始经口喂养前3天的喂养表现,评分越高,吸吮速率越快,医嘱奶量完成率越高。因此,PIOFRA量表可以用来评估早产经口喂养的准备情况,并可以预测其喂养表现,有一定的临床应用价值。3. Sandra Fucile口腔按摩在于预10天后可以明显促进早产儿经口喂养能力的发育,且不会增加呕吐、胃食管返流、感染的发生率,适于在临床推广应用。