【目的】本研究在系统梳理医疗联合体发展历程和研究趋势、总结国内外人力资源共享理论与机制研究的基础上,将其中的分析方法与机制构建框架引入纵向紧密型医疗联合体人力资源共享领域,结合理论与实证研究、案例分析与对比研究等定性和定量方法,通过对样本纵向紧密型医疗联合体人力资源共享现状的分析,总结目前国内紧密型医疗联合体人力资源共享方面的做法和经验,并探索人力资源共享规律、总结其中存在的关键问题和关键环节,基于扎根理论构建纵向紧密型医疗联合体人力资源共享的机制及其实现路径,为我国完善和发展医疗联合体、构建分级诊疗体系、整合医疗卫生资源提供借鉴和参考。【方法】1.文献研究法:选取CNKI、维普和万方等相关中文数据库和Google学术、Web of knowledge、Pubmed等英文数据库进行检索,收集并分析国内外研究医疗联合体和人力资源共享等内容的文献资料,总结该领域中研究的基本理论与方法,并初步构建其共享机制框架,为后续研究提供参考。2.二手资料收集法本研究依托陶红兵教授的国家自然科学基金面上项目《基于结构方程模型的紧密型医疗联合体绩效评价以及影响因素研究(批号:71473099)》(起止时间:2015.1-2018.12)。选取了山东、天津、湖北3个不同经济发展水平的地区,共抽取12个医联体作为研究对象,涉及核心医院10家、基层卫生机构22家。通过小组讨论、预调研等方式修订和完善资料收集工具(预调研在武汉市五医院开展)。最终收集数据分三方面:(1)结构化问卷,收集核心医院和基层机构医务人员对人力资源共享需求和态度、共享机制等现状和存在的问题等,分别收集到有效问卷525份和311份,用于研究其人力资源共享现状、关键问题和共享效果及其影响因素;(2)各样本医联体及其人力资源灰度资料:包括建设背景、政策文件、运行总结、共享措施记录、招聘流失情况等材料,用于典型案例分析;(3)半结构式访谈,选取医管患三方依据统一的半结构式访谈提纲,就访谈对象对共享目标、现状评价以及机制构建、问题和建议等内容进行了每人30分钟以上的个人深入访谈并录音,最终逐字转录形成114个、共54万字访谈记录文档,用于扎根理论构建共享机制和提出相应对策建议。3.资料分析方法(1)数据整理方法:采用Excel、word等逐字转录访谈录音并汇总文件资料;Epi Data3.0进行问卷数据录入和导出,利用SPSS11.0进行数据清理与分析;利用Nvivo11进行访谈记录进行编码和分析。(2)问卷资料描述性统计分析:对人力资源共享现状及其关键问题进行描述性统计分析。(3)有序多分类应变量Logistic回归分析:初步探索共享效果的影响因素。(4)内容分析法:对预调研的访谈资料进行分析,整合各方意见完善资料收集工具和研究理论框架;(5)典型案例分析:对有特色的城市和农村县域两大纵向紧密型医联体进行典型案例分析,总结和比较建设经验和存在的问题;(6)扎根理论分析:选取完整的访谈记录47份、文献22篇进行扎根理论分析,构建纵向紧密型医疗联合体人力资源共享机制,提出针对性的政策建议。【结果】1.发放核心医院和基层机构医务人员问卷分别为550份和330份,回收525份和311份,回收率达到95%左右,两种问卷的Cronbachα系数分别为0.81、0.87,信度较好,结果比较可靠。2.被访者对人力资源共享的需求较大;个人共享动力是改善薪酬待遇和实现职业发展,基层机构则更看重能力提升;专家下基层诊疗和基层机构人员上派培训是需求最大的措施;形式上最需要的是案例分析、现场观摩,但基于信息平台的知识共享需求小。未参与共享的主要原因是工作负荷过大、激励机制不完善和没有空闲时间;整体的自感共享效果的评价显示较好(40%以上),但是还存在许多的现实问题待解决。自感共享效果的影响因素Logistic回归分析中核心医院与基层的建模稍有区别。但均显示人力资源共享的信任对共享效果有影响。其他分别还有文化程度(P<0.1)、月均收入(P<0.1)、共享需求(P<0.1)和阻碍(P<0.05)等的影响。3.典型案例分析本研究选取城市和农村县域2种不同的紧密型医联体进行分析,比较共享措施及其效果,分析案例中可借鉴的内容:医联体要因地制宜错位发展,采取相应配套措施;共享中应更重视基层的需求;激励机制缺乏会影响共享可持续性;信息化建设可以提高人力资源共享的效率和效果。4.扎根理论构建机制,提取关键问题,并提出对策建议。从114份访谈记录中挑选合适记录47份、紧密相关文献22篇,利用扎根理论方法选取其中80%进行逐字逐句编码作为理论抽样,剩下20%作为理论饱和度检验材料,共得到开放节点324个,进行关联式编码形成出现频次大于20的类属44个,在比较综合后形成主轴编码7个,在比较、概念化、备忘录等步骤后形成三级编码,在理论和选择性编码后发展相关理论。经理论饱和度检验发现结果满足理论饱和要求,即对20%的未编码材料进行继续编码未出现新的概念类属,认为提取信息达到饱和。【结论】1.纵向紧密型医疗联合体人力资源共享机制。本研究基于扎根理论构建了纵向紧密型医疗联合体人力资源共享机制及其实现路径。该共享机制分为动态和静态两部分,即共享信任、沟通、激励三部分的动态机制和含共享平台的静态机制。静态部分的机制是动态机制实现的结构性基础,通常是长期的运营经验和做法固化形成的系统结构,而动态机制则在静态机制的基础上发挥作用,是过程性的内容,具有动态性。共享机制的基本作用是建立、维持、保障共享的实施和促进共享目标的实现。2.纵向紧密型医联体人力资源共享现状与关键问题。关键问题分两部分:一是共享本身,包括共享措施参与度不高、流于形式,实施效果自评一般,种种原因阻碍使其并未完全发挥作用;未参与共享的原因主要是工作负荷过大、没有空余时间和激励措施不完善;另一方面是共享机制层面,包括共享平台不规范,机构间信任的缺乏和目标与文化共享不够,激励机制与共享措施不匹配、激励措施落实困难和绩效考核体系不完善,共享沟通路径及其及时性不够等问题。3.对策建议。重视共享管理,优化共享平台:通过管理服务引导,提高各利益方对于医联体人力资源共享的认识,构建利于共享的文化氛围、激励体系,厘清机构之间功能定位、医联体管理架构和资源整合路径。破除利益冲突,增进互信互动:通过统一的医联体发展目标,创建协同发展的机构目标,理顺机构间利益关系,分工协作减少竞争和冲突,逐步统一核心利益,在互动过程中充分沟通,避免机会主义,发展全方位信任。拓宽沟通维度和层次,解决实际问题:在良好共享氛围支持下,充分倡导沟通行为并完善沟通氛围,综合运用多种正式、非正式沟通方式,逐步完善沟通平台,最大发挥沟通解决实际问题的效用。提高激励措施针对性,建立动态调整体系:整合调配相关激励性资源,建立多维激励措施,并在进行监控和调整,最大程度激发共享动力。4.研究总结与展望本研究聚焦于纵向紧密型医联体人力资源共享机制。首先研究对象(纵向紧密型医联体)独特;其次,重点分析人力资源共享机制及其关键问题,视角新颖;研究涉及共享的理论机制、实现路径和现状、存在的问题和对策建议,方法上综合使用定性和定量分析,研究体系完整;利用扎根理论分析构建机制和存在的问题,研究设计规范,质量控制较好,结果比较理想。本研究中紧密型医联体相关研究结果和结论,不仅能在为紧密型医联体建设提供参考,而且可以在很大程度上为其他类型(非紧密型)医联体的建设和发展提供借鉴,因此本研究的结果和结论应用前景广泛。未来研究可以在人力资源共享机制的各项子机制(共享平台、信任机制、沟通机制和激励机制)、共享的各项措施与形式、共享效果(效率和效益)评价进行分别的更深入细致系统的分析。