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目的:应用常规超声和超声造影(Contrast enhanced ultrasound,CEUS),评价颈动脉斑块的稳定性[1,2],并结合病理组织学及免疫组化结果判断超声检查的准确性,探讨常规超声和CEUS在颈动脉斑块稳定性评估中的应用价值。背景:脑血管疾病在我国的发病率逐年上升,脑血管疾病中较为常见的是动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS),其特征性表现为颈动脉斑块。超声检查无辐射,无创,操作方便,重复性好。颈动脉斑块按稳定性分类,分为稳定性和不稳定性两种[3],其中不稳定性斑块在发展中容易出现破裂,出血,继发血栓等情况,而血栓的脱落则会引起脑卒中的发生。常规超声中表现为低回声的斑块内以脂类成分为主,内膜脆弱易破裂出血。此外,研究表明,引起缺血性脑卒中的主要原因为斑块内新生血管的形成,然而新生血管增生的主要相关因素有斑块内出血以和炎症反应程度[4]。动脉硬化斑块的发生发展中,动脉壁含氧量下降,引起局部缺血[5],大量的细胞因子作用刺激新生血管的形成,而这些新生血管促进斑块生长,易引发斑块内出血,诱发斑块的破裂。因此,常规超声斑块内的回声强弱对于斑块的稳定性可以有一个初步的评价。颈动脉CEUS可以进一步来评估颈动脉斑块的稳定性。本研究选择接受(Carotid Endarterectomy,CEA)的患者作为研究对象,在手术之前进行常规超声及CEUS检查,综合判断斑块的稳定性,术后对斑块行病理组织学及免疫组化结果评价,以病理结果作为“金标准”与超声判断的斑块稳定性结果进行对照,以佐证常规超声辅以CEUS是一个评估颈动脉斑块稳定性的好方法。方法:选取2017年03月至2018年12月,大连医科大学附属第一医院48例颈动脉硬化伴斑块形成并接受CEA的患者,共58个斑块,术前行常规超声检查,观察斑块的形态及内部回声,选取目标斑块,计算目标斑块处颈动脉狭窄率,行颈动脉CEUS检查,观察斑块内微泡显示的程度及范围并给予评分,综合常规超声与CEUS结果判断斑块稳定性;所有患者检查后一周内行颈动脉剥脱术,完整剥除病变处颈动脉内膜及斑块组织,并对术前选定的目标斑块进行病理切片,病理医师诊断与超声医师诊断之间采取双盲,通过HE染色及CD34免疫组化染色,分析斑块纤维帽厚度、完整性,炎细胞浸润情况,是否存在出血,钙化及斑块内微血管密度(microvessel density,MVD)等情况,进行评分、计算确定板块的稳定性,并与术前颈动脉斑块的常规超声检查及CEUS结果做研究对照,最终评估术前常规超声检查及CEUS对斑块稳定性判断的是否准确可靠。结果:狭窄率,CEUS评分,病理评分,MVD数目:低回声组>混合回声组>强回声组1.常规超声中表现为三种不同回声斑块造成颈动脉狭窄率分别为,低回声斑块:(57.84±14.49)%;混合回声斑块:(53.60±22.61)%;强回声斑块:(39.80±5.09)%。轻度狭窄:低回声斑块26.7%(8/30),混合回声斑块40.0%(12/30),强回声斑块33.3%(10/30);中度狭窄:低回声斑块81.8%(9/11),混合回声斑块18.2%(2/11),强回声斑块0%(0/11);重度狭窄:低回声斑块47.0%(8/17),混合回声斑块53%(9/17),强回声斑块0%(9/17)。中重度狭窄均由低回声和混合回声斑块造成,其中低回声斑块占60.7%(17/28),混合回声斑块占39.3%(11/28)。2.CEUS结果:58个斑块中共有48个斑块有不同程度的增强,增强率分别为低回声斑块100%(25/25);混合回声斑块91.3%(21/23);强回声斑块20%(2/10)。0级增强:低回声斑块0%(0/10),混合回声斑块20%(2/10),强回声斑块80%(8/10);1级增强:低回声斑块27.3%(3/11),混合回声斑块54.5%(6/11),强回声斑块18.2%(2/11);2级增强:低回声斑块59.5%(22/37),混合回声斑块40.5%(15/37),强回声斑块0%(0/37)。2级增强斑块占全部增强斑块77.1%(37/48),且均是低回声和混合回声斑块组成,其中低回声斑块占59.5%(22/37),混合回声斑块占40.5%(15/37)。3.病理评分:低回声斑块病理平均评分为1.88±0.79,混合回声斑块病理平均评分为1.41±0.78,强回声斑块病理平均评分为0.30±0.26。4.免疫组化结果,MVD数目:低回声斑块23.36±8.32(条/mm2),混合回声斑块17.22±7.77(条/mm2),强回声斑块2.50±1.58(条/mm2)。组间比较:1.狭窄率:低回声斑块组狭窄率明显高于强回声斑块组P=0.01(P<0.05);低回声斑块组与混合回声斑块组无统计学差异P=0.44(P>0.05);混合回声斑块组与强回声斑块组无统计学差异P=0.07(P>0.05)。2.CEUS评分:低回声斑块组明显高于强回声斑块组P=0.00(P<0.01);低回声斑块组与混合回声斑块组无统计学差异,P=0.41(P>0.05);混合回声斑块组明显高于强回声组P=0.00(P<0.01)。3.病理评分:低回声斑块组明显高于强回声斑块组P=0.00(P<0.01);低回声斑块组高于混合回声斑块组P=0.04(P<0.05);混合回声斑块组高于强回声斑块组P=0.01(P<0.05)。4.MVD数量:低回声斑块组明显高于强回声斑块组P=0.00(P<0.01);低回声斑块组高于混合回声斑块组P=0.01(P<0.05);混合回声斑块组明显高于强回声斑块组P=0.00(P<0.01)。CEUS评分与病理评分之间呈正相关,CEUS评分越高,病理评分也越高,r=0.56,P=0.00。CEUS评分与MVD数目之间呈正相关,CEUS评分越高,MVD数目也越多,r=0.68,P=0.00。CEUS检查结果与病理检查结果较为一致,经CEUS检查评估为不稳定的斑块,大部分经病理证实亦不稳定,两者结果的一致率为68.79%,Kappa=0.63(0.4<Kappa≤0.75)一致性较好,P=0.00(P<0.01)具有明显统计学意义。结论:1.常规超声表现为低回声的斑块及混合回声斑块较强回声斑块更易造成颈动脉狭窄,也更加不稳定,且造成的狭窄程度更为严重。2.CEUS:低回声斑块及混合回声斑块较强回声斑块明显增强,更加不稳定。2级增强均是由低回声和混合回声斑块组成。3.病理评分及MVD数目,低回声斑块及混合回声斑块明显高于强回声斑块,且低回声斑块高于混合回声斑块。4.超声检查结果与病理结果及免疫组化结果对照均呈正相关,CEUS评分越高,病理评分及MVD数目值越高。且CEUS结果与病理及免疫组化结果对照有较好的一致性。本研究结果说明常规超声及CEUS检查是一种颈动脉狭窄手术术前无创、准确、可靠的评估颈动脉斑块稳定性的好方法。