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研究背景老年人有其独特的生理改变：心血管储备功能不足，自主神经系统反射反应降低，呼吸功能的减退，肾功能的下降等。这些改变使老年人对麻醉和手术的耐受能力大大降低。而关节置换术出血量较大，手术时间较长，对老年患者的术期生理情况影响较大，麻醉风险高。因而选择安全、有效、对全身机能影响最小的麻醉方式对于这类病人来说尤为重要。目前国内老年人关节置换术病人多采用椎管内麻醉方法，但常用的椎管内麻醉方法均存在着不足之处：单次腰麻因为阻滞平面难于控制，老年人心血管调节功能差，易发生严重的血流动力学波动；连续硬膜外麻醉对一般情况较差老年病人的呼吸、循环影响较大，且多数情况要辅助静脉用药，加重了呼吸、循环的抑制；腰硬联合麻醉(CSEA)中腰麻的首量和硬膜外追加量往往偏大，易导致血流动力学的不稳定。综合国内外的研究现状，CSA是一种安全、有效，对循环、呼吸系统干扰少，特别适用于高危老年病人下肢和下腹部手术的麻醉技术。国外文献报道，在同类手术的麻醉中，布比卡因的剂量范围是5～20mg；国内有研究显示布比卡因的剂量范围是7～12mg，两者间差距较大。而且以往的研究都为一次性在蛛网膜下腔注入局麻药，对老年人生理状况影响较大。
研究目的本研究拟在老年关节置换术患者中，观察经蛛网膜下腔导管注入不同剂量的0.5％等比重布比卡因所产生的麻醉效果，得出一个比较合适的用药剂量，并比较CSEA和CSA的麻醉效果。
研究方法病例选择及分组53例择期行髋关节或膝关节置换手术的老年患者，年龄65～89岁，ASA分级Ⅰ～Ⅳ级，排除标准：病人拒绝接受；穿刺部位皮肤局部感染；凝血功能障碍；中枢神经系统疾病；布比卡因过敏者。所有患者随机分为四组：10mg腰硬联合麻醉组(Ⅰ组)，7.5mg连续腰麻组(Ⅱ组)和10mg连续腰麻组(Ⅲ组)，12.5mg连续腰麻组(Ⅳ组)。
麻醉方法Ⅰ组：病人侧卧位硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针，见脑脊液流出后，以1ml/10s的速度注入0.5％等比重布比卡因10mg(2ml)，拔出腰麻针，硬膜外腔留置导管。
Ⅱ～Ⅳ组：病人侧卧位硬膜外穿刺成功后，向蛛网膜下腔置入Spinocath导管，头侧置管，置管深度2～3cm，见脑脊液流出确定导管位置在蛛网膜下腔，固定导管后病人平卧。各组均先给予0.5％等比重布比卡因7.5mg(1.5ml)，以1ml/10s的速度注入，然后Ⅲ组和Ⅳ组每隔3min给予0.5％等比重布比卡因2.5mg(0.5ml)，直至达到Ⅲ组的设定剂量10mg和Ⅳ组的设定剂量12.5mg，此为首次给药。各组首次给药后每隔5min通过针刺法测定麻醉平面，若20min后麻醉平面仍不能达到T10，每隔5min追加0.5％等比重布比卡因2.5mg(极量为17.5mg)，如仍不能达到外科手术要求，改用其它麻醉方法。
观察指标1)记录两组患者的一般资料，手术时间和术中输液和输血量以及出血量、尿量。
2)研究中定义蛛网膜下腔给予首量后20min针刺法麻醉平面达到T10为麻醉满意，记录每组麻醉满意患者例数，记录各组注药后至麻醉平面满意时的时间(麻醉起效时间)；记录各组最高锐痛阻滞平面。
3)麻醉平面满意后，用改良Bromage评分(BMS)评定下肢运动神经阻滞的程度。记录首次给药后BMS达3分出现的时间。记录手术结束后BMS达到0～1分的时间(麻醉恢复时间)。
4)记录各组每种药物的用药总量。
5)记录动脉穿刺完毕时(T0)的平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、每搏量(SV)、心输出量(CO)和心指数(CI)作为基础值，记录注药后2min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、30min(T4)、60min(T5)
6)如术中需追加局麻药，记录加药时的HR、MAP及30min内HR、MAP最低值，定义两者的差值为变化幅度。
7)各组病人术后随访有无发生腰麻后头痛、暂时性神经综合征、马尾综合征及恶心呕吐等并发症，至出院结束。
统计方法采用SPSS12.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数土标准差((-x)±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果1.四组患者年龄、性别比、体重、身高、ASA分级构成比之间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
2.四组患者感觉、运动神经阻滞效果的比较
Ⅱ～Ⅳ组麻醉起效时间、首量达最高锐痛觉阻滞平面和BMS3分出现时间与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅲ组、Ⅳ组麻醉起效时间、最高锐痛觉阻滞平面均高于Ⅱ组(P＜0.05)
3.四组患者首次给药后麻醉效果的比较
Ⅱ组首量麻醉满意率小于Ⅲ组、Ⅳ组，蛛网膜下腔追加布比卡因量多于Ⅲ组、Ⅳ组(P＜0.05)；Ⅱ～Ⅳ组麻醉恢复时间要短于Ⅰ组
4.首次给药时HR、MAP、CO和CI的变化
(1)与T0比较，Ⅰ组的MAP在T1～T5均降低(P＜0.01)，Ⅳ组的MAP在T3、T4降低(P＜0.05)；与Ⅰ组比较，Ⅱ～Ⅳ组的MAP在T1～T5均高于Ⅰ组(P＜0.05)。
(2)与T0比较，Ⅰ组的CO在T1～T4均降低(P＜0.05)，Ⅳ组的CO在T2～T4降低(P＜0.05)；与Ⅰ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组的CO在T1～T4均高于Ⅰ组(P＜0.05)。
(3)与T0比较，Ⅰ组的CI在T2～T4均降低(P＜0.05)，Ⅳ组的CI在T2～T4降低(P＜0.05)；与Ⅰ组比较，Ⅱ组、Ⅲ组的CO在T2～T4均高于Ⅰ组(P＜0.05)。
5.Ⅱ～Ⅳ组麻黄素用量均少于Ⅰ组(P＜0.05)。
6.术后随访各组病人均无发生腰麻后头痛、暂时性神经综合征及马尾综合征。
结论1.老年关节置换手术行CSA时，首次给予0.5％等比重布比卡因10mg，感觉、运动神经阻滞效果良好，血流动力学影响较小，优于7.5mg和12.5mg。
2.在老年关节置换术患者中，CSA比CSEA血流动力学更平稳，可控性、安全性更强。