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目的：第一部分对感染性休克患者进行临床研究,探讨微循环障碍对组织灌注和预后的影响；第二部分建立动物模型,探讨多糖包被降解是否可以导致临界闭合压(Pcc)的变化,进而对微循环的血流动力学产生影响：第三部分通过动物模型,探讨微循环血流量和血流分布对氧输送的影响,并通过氧输送与乳酸的关系区分微循环障碍与细胞病性缺氧。方法：1.第一部分临床研究：回顾性调查2013年7月至2015年3月,北京协和医院重症医学科收治的感染性休克患者。患者均接受早期目标指导治疗并且达到中心静脉压(CVP)≥8mmHg、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg、心指数(CI)2.4～4.0 L/(min·m2)。根据静动脉血二氧化碳分压差/动静脉血氧含量差(Pv-aCO2/Ca-vO2)和Pv-aCO2,将患者分为对照组、低灌注组、正常灌注组。监测患者的血流动力学指标和28天死亡率。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。2.第二部分动物模型研究：将健康成年家兔分为四组：C组(静脉注射0.9%氯化钠)、HA组(静脉注射透明质酸酶)、E组(静脉注射脂多糖)、E+H组(静脉注射脂多糖+氢化可的松组)。在给药前、给药后30min、60 min、90min、120min、180 min,进行动脉血气分析,测量Pcc、循环平均充盈压(Pmsf)、肠系膜微循环红细胞-内皮细胞距离(EEC gap)和功能毛细血管密度(FCD)。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。3.第三部分动物模型研究：在第二部分研究的基础上,在各时间点测量经皮氧分压(PtcO2)、经皮二氧化碳分压(PtcCO2)。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果：1.第一部分临床研究：三组患者的APACHE Ⅱ评分、体温、心率、CVP、MAP、CI、血红蛋白、动脉血氧饱和度均无统计学显著性差异。低灌注组的6h和24 h乳酸清除率显著低于对照组。Pv-aCO2与Lac呈负相关(r=-0.217,p=0.023)。低灌注组和正常灌注组的死亡率显著高于对照组。Cox回归分析显示,APACHE Ⅱ评分、乳酸、24 h乳酸清除率、Pv-aCO2/Ca-vO2是死亡的危险因素。2.第二部分动物模型研究：HA组的EEC gap、Pcc和FCD%在30～90 min显著低于C组；E组的EEC gap、Pcc和FCD%自30 min起显著低于C组；E+H组的EEC gap、Pcc和FCD%自90 min起显著低于C组。E组的Pmsf自60 min起显著低于C组；E+H组的Pmsf自120 min起显著低于C组。HA组的MAP-Pcc在30～90 min轻度升高；E组的MAP-Pcc自90 min起显著低于C组；E+H组的MAP-Pcc自120 min起显著低于C组。E组的Ptc-aCO2自60 min起显著高于C组；E+H组的Ptc-aCO2自120 min起显著高于C组。相关分析显示,Pcc与EEC gap呈正相关,Pcc与MAP呈正相关,EEC gap与FCD%呈正相关；Pcc与CVP、Pcc与Pmsf均不具有相关性。3.第三部分动物模型研究：HA组的PtcO2在30～60 min轻度降低；E组的PtcO2自60 min起显著低于C组；E+H组的PtcO2自90 min起显著低于C组。HA组的Lac在30～60 min轻度升高；E组的Lac自30 min起显著高于C组；E+H组的Lac自90 min起显著高于C组。相关分析显示,EEC gap与PtcO2呈正相关,Ptc-aCO2与PtcO2呈负相关,FCD%与PtcO呈正相关,Lac与PtcO呈负相关。根据线性回归分析,FCD%=1.56×PPtc02+0.64×Ptc-aC02-0.17;HA组的Lac=-0.087×Ptc02+6.61,E组的Lac=-0.145×Ptc02+10.74.结论：1.第一部分临床研究：(1)感染性休克患者经过初步复苏并达到EGDT目标时,组织缺氧仍然广泛存在,并且是死亡率升高的主要原因；(2)组织缺氧包括微循环灌注不足和细胞缺氧,使用Pv-aCO2/Ca-vO2和Pv-aCO2有助于进行区分；(3)微循环灌注不足时,组织氧合改善较慢、乳酸清除率较低；(4)微循环灌注不足或细胞缺氧时都出现氧消耗量减少,细胞缺氧时减少程度更大；(5)Pv-aCO2/Ca-vO2是死亡率的危险因素。2.第二部分动物模型研究：(1)多糖包被降解导致临界闭合压降低,功能毛细血管密度降低,是感染性休克时微循环血流分布异常的机制之一；(2)临界闭合压降低可以引起微循环内血容量增多,在感染性休克早期促进大循环容量不足；(3)氢化可的松可以保护多糖包被,防止临界闭合压和功能毛细血管密度的降低,从而维持微循环灌注的稳定；(4)感染性休克时,临界闭合压的降低早于动脉压降低。监测微循环的压力变化有助于早期识别感染性休克；(5)临界闭合压与动脉或静脉的压力没有因果关系。3.第三部分动物模型研究：(1)多糖包被降解可以对组织氧供产生两方面的作用：①降低微循环功能毛细血管密度,导致组织缺氧；②增加微循环血容量,在一定程度上增加组织氧供。二者的综合作用是组织氧供呈减少趋势。(2)感染性休克时,多糖包被降解导致功能毛细血管密度降低,同时微循环血流量减少,共同造成组织缺氧。(3)可以通过微循环的氧参数和流量参数计算分布指标,从而判断是否存在血流分布异常。(4)感染性休克时乳酸升高的原因包括微循环障碍和细胞代谢障碍。通过组织氧分压和乳酸水平的关系,有助于判断是否存在细胞代谢障碍。