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背景:HBV感染呈世界流行,全球大约有2.4亿慢性HBV感染者,中国则有2000万慢性感染者,故对慢性乙肝的防治任重道远。近年,由于乙型肝炎疫苗免疫的普及,HBV感染者的人口老龄化以及抗病毒药物的应用,低复制期患者比例增多。国内外指南,指出此期仅需动态观察,但临床实践过程中,我们发现低复制期患者存在不同程度肝脏炎症和纤维化,部分已达到抗病毒指征;另外,国内外各大指南对此期的ALT、HBs Ag、HBVDNA以及组织学认识意见不同;国内一些学者认为此期肝组织纤维化较重;还有学者认为此期患者或许可以增加胰腺癌的风险;基于对于这些争议的思考,故展开本课题研究。目的:分析慢性HBV感染低复制期患者的肝脏病理特点,探讨与其临床特征的关系;探索影响低复制期患者肝脏病理进展的相关因素。方法:参照中国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》低复制期的临床诊断标准,收集2013年10月至2016年12月在延安大学附属医院感染科住院并行肝活检的125例低复制期患者的病例资料,回顾性地总结研究人群的肝脏病理特征,根据不同水平ALT、年龄、HBs Ag、HBV DNA及是否合并脂肪肝等因素进行分组,分析这些因素与人口学、肝脏病理、生化指标及血清乙型肝炎标志物(HBV-M)之间关系,探讨影响低复制期患者肝脏病理进展的相关因素。采用spss20.0进行统计分析,计量资料进行正态性检验,正态分布资料采用?Х±S表示,非正态资料采用M±Q表示;构成比应用卡方检验,两样本总体均数比较,符合正态分布用t检验,不符合正态分布用mann-whitney U检验;多个样本总体均数比较,符合正态分布且方差齐应用方差分析,不符合正态分布或方差不齐采用kruskal-wallis H检验;应用logistic回归分析筛选风险因素;用受试者工作曲线(ROC)评估检查指标的预测价值。均以α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.研究人群共125例,男性57例(45.6%),女性68例(54.4%),平均年龄为41.0±17.0岁,最小年龄18岁,最大年龄68岁;有乙肝家聚史85例(68.0%),无乙肝家聚史40例(32%);单纯CHB组90例,CHB合并脂肪肝组35例。2.肝脏炎症活动度(G)分级为G1 32例(25.6%),G2 84例(67.2%),G3 9例(7.2%);肝脏纤维化分期(S)为S0 7例(5.6%)、S1 81例(64.8%)、S2 25例(20.0%)、S3 11例(8.8%)、S4 1例(0.8%)。无G0、G4患者。3.按G将研究人群分为轻微炎症坏死组(G未达到2级者,<G2)和明显炎症坏死组(G达到2级及2级以上者,≥G2),分别有32例、93例;两组在性别、乙肝家聚史方面无差别(P值均>0.05)。两组的年龄、BMI、ALT、ALB、HBs Ag、HBc Ab亦无差异(P值均>0.05)。两组的DBil比较有差异(χ2=-2.031 P=0.042)。按S将其分为轻微纤维化组(S未达到2级者,<S2)、明显纤维化组(S达到2级及2级以上者,≥S2),分别有88例、37例。两组的性别、乙肝家聚史构成比无差别(P值均>0.05)、两组的年龄、BMI、ALT、DBil、HBs Ag、HBc Ab比较无差异(P值均>0.05)。两组的ALB比较有差异(P=0.008)。4.不同因素影响低复制期患者人口学特征、肝脏病理、生化指标及血清HBV-M的特征变化分析4.1按不同ALT水平将研究人群分为ALT<30U/L组和ALT≥30U/L组,分别有92例、33例。两组的性别、G构成比比较有差异(P=0.015)(P=0.039)。两组的乙肝家聚史、S构成比无差异(P值均>0.05)。两组的年龄、BMI、DBil、HBs Ag、HBc Ab比较均无差异(P值均>0.05)。4.2按不同年龄水平将研究人群分为<30岁组、30-39岁组及≥40岁组,分别有25例、32例、68例。三组在性别、乙肝家聚史、G、S构成比方面比较无差异(P值均>0.05)。三组的BMI、ALT、DBil、ALB、HBc Ab比较无差异(P值>0.05)。三组的HBs Ag比较有差别(P=0.022),多重比较后,<30岁组和≥40岁组的HBs Ag比较有差异(P=0.025),其余组间无差异(P值均>0.05)。4.3按不同HBs Ag水平将研究人群分为3组,即<3log10 IU/ml组、3-4log10IU/ml组、>4 log10IU/ml组,分别有35例、68例、22例。三组在性别、乙肝家聚史、G、S方面无差别(P值均>0.05)、三组的年龄、BMI、ALT、DBil、ALB、HBc Ab比较无差异(P值均>0.05)。4.4按不同HBV DNA载量将研究人群分成3组:<102IU/ml组、102-999IU/ml组、(1-2)×103 IU/ml组、分别有32例、69例、24例。三组在性别、乙肝家聚史、G、S方面比较无差异(P值均>0.05)。三组的年龄、BMI、ALT、DBil、ALB、HBc Ab比较无差别(P值>0.05)。4.5按是否合并脂肪肝将研究人群分为单纯CHB组和CHB合并脂肪肝组,分别有90例、35例。两组在性别、乙肝家聚史、G、S方面无差异(P值均>0.05)。两组的年龄、BMI、DBil、ALB、HBs Ag、HBc Ab比较亦无差异(p值均>0.05)。5.采用Logistic回归筛选危险因素,发现DB、CⅣ、低水平ALT、GLB是影响低复制期患者肝脏明显炎症活动发生的独立预测因子。DB、CⅣ升高时,提示肝脏明显炎症发生风险增大,而低水平ALT和GLB降低时,提示明显炎症风险减小。6.应用ROC评估检查方法的预测价值,发现ALT、AST、TBil、DBil预测此期患者肝脏明显炎症活动效能较差(P值均>0.05)。LSM预测此期患者明显肝纤维化的准确率较高。FIB-4、AAR、APRI、HA、LN、CⅣ、PCⅢ等检测方法对低复制期患者的肝纤维化诊断预测能力较差(p>0.05)。结论:1.慢性HBV感染低复制期患者存在不同程度的肝脏炎症活动和纤维化,但以明显炎症活动为主;2.DBil增高提示可能存在较明显肝脏炎症坏死;3.低于ALT的正常值上限患者仍存在肝脏组织炎症改变,可考虑适当下调ALT正常值上限,以提高诊断敏感性;4.不同水平年龄对慢性HBV感染低复制患者肝脏病理改变,血清HBs Ag随着年龄的增长而下降,提示年龄越大时,HBV复制可能减低。5.不同水平HBs Ag、HBV DNA以及合并脂肪肝对慢性HBV感染低复制患者肝脏病理改变和临床特征无显著影响。6.发现DB、CⅣ、低水平ALT、GLB是影响低复制期患者肝脏明显炎症活动发生的独立预测因子。当DBil、CIV、GLB升高和ALT高值时,提示肝脏明显炎症发生的风险增大;7.LSM预测低复制期患者明显肝纤维化准确率较高,有一定的参考价值;而FIB-4、APRI、AAR三种无创模型及血清肝纤维化指标预测明显肝纤维化能力较差;