目的:缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease,IHD)左心功能不全(left ventricular dysfunction,LVD)是导致慢性心力衰竭的主要病因,冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗缺血性心脏病的标准技术手段,而以细胞移植和基因药物为代表的再生医学技术已成为这一领域有希望的治疗方法。本文主要研究:1、回顾性分析CABG治疗缺血性心脏病左心功能不全的手术时机、危险因素、心肌保护、与经皮介入技术(Per cutaneous Coronary Intervention,PCI)的对比以及近远期疗效;2、前瞻性随机对照方法研究CABG联合自体骨髓单个核细胞(autologous Bone Marrow Mononuclear Cells,aBMMNCs)/腺病毒肝细胞生长因子基因(adenovirus hepatocyte growth factor,ad-HGF)心肌内注射治疗缺血性心脏病左心功能不全的安全性及有效性。方法:1、收集2003年1月至2013年12月在解放军总医院接受CABG治疗的缺血性心脏病左心功能不全(超声左室射血分数≤50%)患者资料建立数据库,共380例患者纳入研究,收集其人口学资料、EuroSCORE危险因素、心肌梗死与CABG手术的间隔时间、心肌保护液的种类,以手术近期结果(住院死亡及主要并发症)以及远期结果(全因死亡及主要不良事件)为主要观察终点,(1)采取多因素回归分析方法分析影响CABG手术治疗缺血性心脏病左心功能不全近远期疗效的危险因素;(2)以心肌梗死后接受CABG手术的时间分组(心梗后3周、3周到3月以及3月以上),对比分析不同时机实施CABG手术对近远期结果的影响;(3)选择同期接受PCI治疗的586例同类患者为对照,根据术前危险因素进行1:1配对,对比分析不同血运重建方式的近期疗效;(4)以使用HTK液与含血停跳液分组,比较不同停跳液对该类患者的心肌保护效果。2、以缺血性心脏病左心功能不全患者为研究对象,采用前瞻性随机对照研究方法,根据治疗方式分为细胞移植+CABG组和单纯CABG组。细胞移植组在麻醉后开胸前抽取胸骨骨髓血80ml,采用密度梯度法分离自体骨髓单个核细胞悬液,治疗组与对照组均在体外循环心脏停跳下完成手术,治疗组在心脏停跳下围绕心肌梗死病灶边缘进行aBMMNCs心肌内多点注射,其余过程与对照组一致,按常规完成CABG手术。术前术后采用心脏超声等指标评价左室整体功能等,统计患者近远期死亡及主要不良事件,评价细胞移植治疗的安全性以及有效性。3、以缺血性心脏病左心功能不全患者为研究对象,采用前瞻性随机盲法对照研究,根据ad-HGF给药剂量分为高剂量组(5×109pfu/人)、低剂量组(1.5×109pfu/人)和对照组,治疗组与对照组均在体外循环心脏停跳下完成手术,治疗组在心脏停跳下围绕心肌梗死病灶边缘进行ad-HGF心肌内多点注射,其余过程与对照组一致,按常规完成CABG手术。术前术后采用心脏磁共振、PETCT/SPECT等指标评价左室形态功能以及心肌梗死面积等,统计患者近远期死亡及主要不良事件,探索ad-HGF治疗的有效性。结果:1、除手术死亡外,延迟拔管、低心排出量综合症、恶性室性心律失常、急性肾功能不全以及围术期心肌梗死是术后早期的主要不良事件。Logistic回归分析显示,围术期使用IABP是延迟拔管与低心排的共同危险因素,与手术死亡也密切相关。Cox比例风险模型多因素分析显示:术前LVEF及围术期使用IABP是影响术后长期生存的危险因素。2、早期干预组低心排发生率显著高于其它两组,其它术后不良事件方面无显著差异。总体5年生存率82.8%,Kaplan-Meier曲线显示三组之间5年生存率无统计学差异(χ2=0.668,P=0.716)。免除全因死亡或再次心衰入院比例分别为54.5%,67.2%,和62.3%,无显著统计学差异(χ2=0.878,P=0.645).多因素回归分析显示术前危重状态是术后长期生存的危险因素,心梗后手术时机与术后长期生存无显著相关性3、CABG组处理的靶血管数目明显多于PCI组(2.90±0.81 vs.1.67±0.73,P=0.000),完全再血管化程度也显著高于PCI组(94.8%vs.51.8%,P=0.000)。组内比较,两组患者术后LVEF较术前均有显著改善(P=0.000),CABG组术后LVEDD较术前明显缩小(P=0.000),而PCI组术后LVEDD较术前无明显改变(P=0.361)。组间比较,PCI组与CABG组患者术前术后LVEF差值无显著差异(P>0.05,P=0.171),而CABG组术前术后LVEDD的差值显著高于PCI组(P=0.000)。在手术死亡、严重室性心律失常、术后肾衰、低心排、呼吸功能不全、围术期使用IABP及脑血管并发症等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。4、HTK液组在吻合口数目、CPB时间、主动脉阻断时间、停机后肺动脉压力及停机后多巴胺用量方面显著高于含血停跳液组,但自动复跳率两组之间无显著差异。两组在手术死亡及围术期严重并发症方面均无显著差异。5、共纳入33例患者,其中细胞移植+CABG组17例,对照组16例。移植组平均每个患者注射98.5±48.3×106 aBMMNCs。全组患者无住院死亡、心肌梗死、卒中、再次开胸止血以及肾功能衰竭等并发症。两组之间心律失常(房颤及室性心律失常)发生率、体外循环时间及吻合口数目无显著差异,主动脉阻断时间细胞移植组长于对照组。33例患者完成术后半年随访,治疗组1例患者在术后10月时发生猝死,共32例患者完成术后2年随访。术后半年细胞移植组LVEF显著高于对照组,但两年时两组无显著差异,LVEDV及LVESV在术后半年及2年时比较均无显著差异。在NYHAⅢ/Ⅳ级占比、6分钟步行距离差值、BNP差值以及MACES事件比率方面,两组均无显著性差异。6、共纳入13例患者,其中高剂量组6例,低剂量组2例,对照组5例。全组患者无住院死亡、心肌梗死、卒中、再次开胸止血以及肾功能衰竭等并发症,均在术后痊愈出院。三组患者术前磁共振检查各指标无显著差异。术后3月随访,磁共振检查梗死面积百分比高剂量组较对照组明显减小,有统计学意义(P=0.05),LVEF、LVEDVI、LVESVI、梗死体积等指标组间无显著差异;术后6月随访,磁共振检查梗死面积较对照组有减少趋势,但未达到统计学意义,其余各指标均无统计学差异。结论:1、CABG是治疗缺血性心脏病左心功能不全患者的良好手段,近远期疗效满意。低心排是导致手术死亡的主要原因,围术期使用IABP是延迟拔管及低心排的共同危险因素,与手术死亡及长期生存密切相关,高质量的围术期管理对于手术早期结果至关重要。2、急性ST抬高型心肌梗死后左心功能不全患者在心梗后3周内、3周到3月及3月以上接受CABG手术,在手术死亡率及长期生存方面无显著性差异。然而3周内手术低心排发生率较高,需要更为严密的围术期管理。患者术前严重状态而非心梗后手术时间是影响手术近远期结果的危险因素。3、对于复杂冠脉病变合并左心功能不全患者,CABG与PCI均为安全可行的血运重建方式。与PCI相比,CABG完全再血管化程度更高,术后早期左心功能改善更为明显。4、对复杂冠脉病变合并左心功能不全患者,HTK液与4:1含血停跳液均可提供安全有效的心肌保护效果。在心肌缺血时间延长的情况下,HTK液并未增加患者术后早期心血管不良事件的发生率。5、对缺血性心脏病左心功能不全患者,CABG同期心肌内注射aBMMNCs是安全可行的治疗方法,2年随访未发现严重不良事件。aBMMNCs移植可在术后短期内(半年)改善左室收缩功能,但这一作用在术后2年时消失。6、对缺血性心脏病左心功能不全患者,CABG同期心肌内注射5×109pfu/人ad-HGF可在术后早期缩小心肌梗死面积,但对左室形态及功能未见显著改善作用。