目的：　　胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国，其死亡率居各类肿瘤死亡率第一位。虽然根治性手术后早期胃癌的5年生存率超过90％，但多数患者发现时已处晚期，治疗主要以化疗为主。常用的化疗药物包括铂类、紫杉、蒽环类、氟脲嘧啶等。由于细胞毒性药物存在的副作用及耐药性的发生，制约着化疗疗效的发挥。总体疗效仍不理想。近年来随着分子生物学研究的不断深入，胃癌的靶向治疗成为研究热点。HER2被发现在多种肿瘤中存在扩增和过表达，与肿瘤的发生、发展、转移及预后相关。胃癌中HER2的表达率在6～35％，并且HER2阳性胃癌侵袭性强，预后差。　　针对HER2的特异性单克隆抗体曲妥珠单抗可通过与细胞膜表面的HER2结合而发挥抗肿瘤作用，已经成为HER2阳性乳腺癌患者的标准治疗。在乳腺癌中HER2相关的基础研究、临床报道很多，作用机制比较明确。曲妥珠单抗已知的作用机制包括:1、阻断HER2介导的PI3K及MAPK信号通路活化，引起G0/G1期阻滞;2、使非受体型的酪氨酸激酶Src与HER2解离并失活，继而PTEN去磷酸化，转移到质膜部位而活化，其下游的PI3K-AKT-mTOR受抑制;3、诱导免疫反应，其Fc段与表达Fc受体的NK细胞结合，通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)促进多种肿瘤细胞凋亡;4、抑制血管形成，减少微血管密度，抑制内皮细胞的迁移。　　由于胃癌中也部分存在HER2的高表达，鉴于曲妥珠单抗在治疗乳腺癌中的成功经验，Ⅲ期临床试验ToGA中对比了曲妥珠单抗联合化疗与化疗单用在HER2阳性进展期胃癌中的疗效。首次将晚期胃癌的总生存提高到了1年以上。（曲妥珠联合化疗组13.5个月对比单纯化疗组11.1个月）。随后NCCN在2010年推荐对进展期胃癌及胃食管结合部癌进行HER2检测及对HER2阳性者进行曲妥珠单抗与化疗联合的系统性治疗。　　而对于曲妥珠单抗与化疗联合用于胃癌的基础研究尚少，曲妥珠单抗能否抑制胃癌细胞增殖目前结果尚不一致。而且晚期胃癌无标准的治疗方案，在众多应用的化疗药物中，是否存在最佳的与曲妥珠单抗联合的方案需要研究证实。且目前与曲妥珠单抗联合的顺铂/氟脲嘧啶方案中，顺铂的疗效常常由于耐药的发生而受限制。奥沙利铂是第三代的铂类复合物，研究表明奥沙利铂与顺铂无交叉耐药。在目前指南的推荐中，奥沙利铂与顺铂可根据毒副反应的不同替换使用。奥沙利铂与曲妥珠单抗联合的目前仅有一篇基础研究中发现具有相加或协同的作用。奥沙利铂为主的方案常用的胃癌化疗方案，它是否同样适合与曲妥珠单抗联用于HER2阳性胃癌的治疗，需要进一步的研究证实。　　材料与方法：　　1、流式细胞仪检测细胞表面抗原表达。　　2、MTT法测定细胞活力。　　3、流式细胞术进行细胞周期分析及凋亡判定。　　4、Western blot检测HER2下游p-AKT、p-ERK及ERCC1、GSTπ等相关蛋白的表达。　　5、统计学处理:每次实验重复3次，数据以(x)±s表示，采用SPSS13.0软件进行t检验，细胞周期分析采用x2检验，P＜0.05表示有统计学意义。　　实验结果：　　1、HER2表达对奥沙利铂抑制胃癌细胞增殖作用的影响　　采用流式细胞术检测细胞株表面HER2表达。在所选四种细胞系中，胃癌细胞NCI-N87及乳腺癌细胞BT474 HER2表达为阳性，胃癌细胞MGC803和乳腺癌细胞MCF7 HER2表达为阴性。　　曲妥珠单药作用于HER2阳性细胞系96 h，最大抑制率可达20％，未显示出明显的浓度依赖性，在随后的联合实验中，采用抑制率达平台期的10μg/ml进行后续实验。在MTT实验中，HER2表达阳性的细胞与阴性细胞相比，对奥沙利铂相对耐药，其中奥沙利铂在NCI-N87中48 h、96 h的IC50值分别为MGC803的20倍和15倍;而在BT474中48 h、96 h的IC50值分别为MCF7的9倍和7倍。在联用曲妥珠单抗后，HER2阳性细胞达半数抑制时奥沙利铂浓度明显下降，而在HER2阴性细胞达半数抑制时奥沙利铂浓度无明显变化。其中，BT474中，曲妥珠单抗联合奥沙利铂作用48 h后，细胞达半抑制时奥沙利铂的浓度由6.66μg/ml降为5.94μg/ml，差异无统计学意义，考虑原因为BT474细胞倍增时间远长于48 h，所以在作用48 h时细胞未达到一次倍增，曲妥珠单抗的抑制增殖作用尚未完全发挥。　　2、两药联合对HER2阳性细胞凋亡的影响　　流式细胞术PI染色检测两药作用后细胞凋亡的变化。采用奥沙利铂5μg/m1和25μg/ml与曲妥珠单抗10μg/ml分别单用及联合作用48 h、96 h，发现联合作用后凋亡率较两单药作用时增加。在NCI-N87中，25μg/ml奥沙利铂单药作用48h凋亡率为6.8％，加用曲妥珠单抗后达9.1％，单药奥沙利铂作用96 h凋亡率9.1％，加用曲妥珠单抗后增加到15.8％。而BT474相对于NCI-N87更敏感，25μg/ml奥沙利铂单药作用48 h凋亡率为25.8％，联用曲妥珠单抗后达35.7％，单药奥沙利铂作用96 h凋亡率为35.6％，加用曲妥珠单抗后增加至68％。在Western blot检测PARP裂解显示相加的效果。　　3、曲妥珠单抗与奥沙利铂联合对细胞周期的影响　　10μg/ml曲妥珠单抗作用48 h后，引起明显的G0/G1期阻滞，N87细胞G1期细胞由62.94％增至74.22％，而S期细胞比例明显减少，由26.47％降至17.1％;BT474中G1期细胞由74.61％增至84.87％，S期细胞由11.36％减少至3.39％。奥沙利铂25μg/ml单独作用48 h，引起S期阻滞，NCI-N87中S期细胞比例由26.47％增加到33.7％，BT474中S期细胞比例由11.36％增至28.55％。二者联用时，以S期阻滞为主，并且G2/M期细胞减少更明显，NCI-N87中由对照组的10.59％减少至2.82％，BT474细胞中与对照组的14.03％相比，减少至4.27％。　　4、曲妥珠单抗单药10μg/ml作用在6h内对p-AKT及p-ERK有轻度短暂的上调，随后可呈时间依赖性下调p-AKT及p-ERK，奥沙利铂对p-AKT及p-ERK也表现出抑制作用。二者联合时，对p-AKT的抑制作用进一步加强。而对于p-ERK的联合抑制作用，仅在BT474细胞中表现明显。　　5、曲妥珠单药10μg/ml作用0～96 h，对GSTπ表达无影响。而对ERCC1在6h内短暂上调，作用12h开始以时间依赖性下调。与奥沙利铂联合时，对ERCC1的下调作用显著。提示曲妥珠单抗通过此作用减少DNA修复增强奥沙利铂的疗效。　　结论：　　1、曲妥珠单抗可增加HER2阳性胃癌及乳腺癌细胞对奥沙利铂的敏感性。　　2、曲妥珠单抗与奥沙利铂联合增效，可通过抑制增殖及引起细胞周期阻滞而发挥作用，对凋亡的影响为相加作用。　　3、曲妥珠单抗与奥沙利铂联合可显著抑制AKT磷酸化，抑制细胞增殖。　　4、曲妥珠单抗可降低ERCC1蛋白表达，抑制奥沙利铂作用后的DNA修复，而未影响奥沙利铂进入体内后的代谢解毒作用。