目的：　　艾滋病，即获得性免疫缺陷综合症(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的致死性疾病，是当今世界面临的重大公共卫生问题。高效抗逆转录病毒治疗（highly activeanti-retrovirus therapy, HAART）是目前对抗艾滋病的最有效手段。但HAART需要感染者终身服药，随着治疗时间的延长或服药依从性的不同，接受抗病毒治疗的患者耐药率不可避免地将逐渐升高。国内长期接受抗病毒治疗的患者耐药率接近50.0％，耐药形势异常严峻。我国城乡经济发展不平衡，尽管全国的病例大部分分布于农村地区，但既往我国对抗病毒治疗效果的研究仅限于城市或者农村的单独研究。缺乏对城市综合性医院和农村卫生所艾滋病患者治疗效果的系统对比研究和分析，也缺乏对相关耐药性和服药依从性的对比及影响因素分析。目前我国城市地区和乡村地区抗病毒治疗患者均服用全国统一免费发放的抗病毒治疗药物，用药方案基本一致。我们的科研假设为我国城市和农村地区抗病毒治疗的效果存在差异性，其中可能存在重要的阻碍因素。　　本研究通过比较和探讨城市综合性医院和农村卫生所治疗所导致的临床结局差异，明确造成这种差异的影响因素，为有效利用我国有限的抗病毒治疗资源，消除影响耐药性发生的影响因素，提高抗病毒治疗效果等提供科学数据和依据。　　方法：　　1、研究对象　　(1)耐药性、治疗效果的研究对象　　2003-2013年城市综合性医院（中国医科大学附属第一医院红丝带门诊）和中原农村地区（河南省尉氏县）未进行高效抗逆转录病毒治疗的HIV感染者和AIDS病人。基线调查分别招募711和235名HIV感染者和AIDS病人开展研究。随后以上HIV感染者和AIDS病人队列在HAART治疗后定期进行随访，并分别进行CD4+T淋巴细胞、病毒载量及耐药检测。　　(2)服药依从性研究的对象　　2013年8月-2013年12月在城市综合性医院和农村随访到的抗病毒治疗患者共计500人，其中城市综合性医院200人，农村卫生所300人。如满足以下条件则纳入我们的研究:①Western Blot确认检测阳性;②年龄大于18周岁;③HAART抗病毒治疗时间大于6个月;④知情同意，自愿接受调查;⑤精神正常，意识清楚。　　2、CD4+T淋巴细胞测定　　20μl CD4/CD8/CD3 TriTEST试剂加入TruCOUNT管中，加入50μl抗凝血，室温避光15min，加入免洗溶血素450μl，室温避光15min，用FACS MMLTISET软件检测并进行自动分析、计算CD4+、CD8+、CD3+T淋巴细胞绝对值及相应比值等。　　3、HIV病毒载量测定　　以1ml血浆采用Roche公司COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan自动载量仪检测病毒载量，血浆HIV RNA＜1000 copies/ml认为达到病毒学抑制[1-4]。　　4、病毒核酸提取　　以抗凝140μl血浆提取病毒基因组RNA，按照QIAamp Viral RNA Mini Kit说明书步骤提取RNA，提取物溶于60μl洗脱液中。　　5、巢氏聚合酶链反应(nest-PCR)　　以外侧引物对:MAW26(5-TTGGAAATGTGGAAAGGAAGGAC-3;HXB22028-2050)和RT21(5-CTGTATTTCTGCTATTAAGTCTTTTGATGGG-3; HXB23509-3539);内侧引物对:PRO-1(5-CAGAGCCAACAGCCCCACCA-3;HXB23509-3539)和RT4R(5-CTTCTGTATATCATTGACAGTCCAGCT-3;HXB23509-3539)，用于扩增HIV-1 pol序列。　　6、序列分析　　经PCR扩增和测序得到HIV-1 pol基因的基因序列片段，然后用Contig软件进行拼接，用BioEdit软件进行序列比对。用MEGA4软件的进行系统树分析，登录美国斯坦福大学HIV耐药数据库(http://hivdb.stanford.edu)在线进行HIV耐药突变情况和耐药性分析。　　7、问卷调查　　问卷内容包括社会人口学信息:患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、是否和家人同住。疾病治疗情况:患者感染时间、治疗时间、疾病阶段。用于评估服药方案复杂性、副作用、患者服药依从性情况、服药知识、自我效能、社会支持、饮酒和吸毒、漏服药物的常见原因等，抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)艾滋病患者的抑郁症状评估作为是否影响服药依从性的一个因素进行分析。　　8、统计学分析　　定量数据采用SPSS17.0统计软件包对数据库进行合并和统计分析。对于分类资料采用率(％)和比(％)进行统计描述，采用卡方检验或Fisher确切概率法进行统计分析;对于连续性变量采用均数±标准差（(x)±s）或者中位数与四分位数间距进行描述。当数据满足正态，且方差齐时采用F检验或t检验进行组间统计分析。否则，采用非参数的方法进行统计分析。应用Cox比例风险模型探索HIV耐药发生的影响因素。采用单因素和多因素非条件逐步Logistic回归模型分析HIV感染者服药依从性的相关影响因素　　结果：　　一、研究对象基本资料　　（一）耐药性、治疗效果研究对象基本社会背景学特征　　城市综合性医院基线未进行高效抗逆转录病毒治疗的HIV感染者和AIDS病人711人。最小年龄为18.3岁，最大年龄为79.1岁，平均年龄为39.1±12.3岁;以男性为主占91.4％(650/711);以汉族为主占87.6％(591/675);文化程度以高中及以上为主占56.8％(317/558);以职员为主占43.3％(241/556);以未婚为主占97.3％(216/222)。　　农村卫生所未进行高效抗逆转录病毒治疗的基线HIV感染者和AIDS病人为235人。最小年龄为25.7岁，最大年龄为60.5岁，平均年龄为41.2±7.5岁;以女性为主占53.2％(125/235);汉族占100.0％(235/235);文化程度以小学及以下为主占62.7％(111/177);农民占100.0％(235/235);以未婚为主占51.4％(294/573)。　　（二）服药依从性研究对象的社会背景学信息　　城市综合性医院抗病毒治疗患者中男性占90.5％，女性占9.5％;汉族占86.5％，其他占13.5％;未婚占45.0％，其他婚姻状况占55.0％;文化程度以大学及以上为主，占49.0％;月收入以2000元以上为主，占68.5％;职业以机关/事业单位/企业为主，占47.0％;感染途径以同性性途径感染最多，占72.0％。　　农村卫生所抗病毒治疗患者中男性占50.0％，女性占50.0％;全部为汉族;婚姻状况中已婚最多，占92.0％;文化程度以小学和文盲为主，占65.0％;月收入以1000元以下最多，占95.0％;职业中以农民最多，占97.7％;感染途径以既往非法采供血最多，占97.7％。　　二、城市综合性医院和农村卫生所抗病毒治疗患者HIV耐药发病密度　　基线总计招募946名HIV感染者和AIDS病人参加了队列随访，随访10年的时间，总体耐药率为16.7％(158/946)，总体耐药发病密度为6.6/100人年(158/2412.75)。城市综合性医院耐药率为7.0％(50/711)，耐药发病密度为4.2/100人年（50/1182.81人年），农村卫生所耐药率为46.0％(108/235)，耐药发病密度为8.8/100人年（108/1229.94人年）。农村卫生所耐药发病密度显著高于城市综合性医院((x)2=16.959，P＜0.001)。　　三、城市综合性医院和农村卫生所抗病毒治疗患者HIV耐药发生的相关影响因素　　以基因型耐药结果产生耐药作为分析的结局事件，对可能影响耐药的各类危险因素进行COX比例风险回归模型分析。多因素COX比例风险模型分析显示，在校正性别、年龄、地点、民族、等因素后，农村卫生所（vs.城市综合性医院）(AHR，2.1;95％CI:1.4-3.0; P＜0.001)、CD4+T淋巴细胞＜500个/μl(vs.＞500个/μl)(AHR，1.9;95％CI:1.2-3.1;P=0.005)、病毒载量＞1000copies/ml(vs.＜1000copies/ml)(AHR，2.5;95％CI:1.5-4.2; P＜0.001)为耐药的独立关联因素(P＜0.05)。　　四、城市综合性医院和农村卫生所抗病毒治疗患者病毒抑制率的差异性　　城市综合性医院抗病毒治疗患者在治疗的第1、2、3、4、5年HIV病毒抑制率分别为91.3％(355/389)、92.6％(238/257)、91.4％(148/162)、94.1％(79/84)、95.5％(42/44)，各年没有明显变化趋势(trend test chi-square value=1.708，P=0.789)。农村卫生所抗病毒治疗患者在治疗的第1、2、3、4、5年病毒抑制率分别为69.8％(67/96)、61.0％(103/169)、50.5％(106/210)、41.4％(89/215)、47.7％(95/199),呈逐年下降趋势(trend test chi-square value=62.419，P＜0.001)。HAART治疗后的第1年(x2=31.397，P＜0.001)、第2年(x2=63.986，P＜0.001)、第3年(x2=70.57，P＜0.001)、第4年(x2=54.427，P＜0.001)、第5年(x2=33.359，P＜0.001)农村卫生所抗病毒治疗患者的病毒抑制率显著低于城市综合性医院。　　五、城市综合性医院和农村卫生所抗病毒治疗患者CD4+T淋巴细胞增高水平的差异性　　城市综合性医院抗病毒治疗患者治疗前基线CD4+T淋巴细胞均值为172.4±94.8个/μl，治疗1、2、3、4、5年后CD4+T淋巴细胞水平均显著高于基线调查时的水平。农村卫生所抗病毒治疗患者治疗前基线CD4+T淋巴细胞为352.9±205.1个/μl，治疗1、2、3、4、5年后仅在第1年显著高于基线调查时的水平。成组设计的独立t检验或非参数检验显示，农村卫生所抗病毒治疗患者在HAART治疗后1年(z=-3.684,P＜0.001)、2年(z=-6.647,P＜0.001)、3年(t=9.674,P＜0.001)、4年(t=9.048，P=0.001)和5年(t=5.979，P=0.011)CD4+T淋巴细胞增加水平均显著低于城市综合性医院抗病毒治疗患者接受HAART治疗后不同时间点的CD4+T淋巴细胞计数增加水平。　　六、城市综合性医院和农村卫生所抗病毒治疗患者的服药依从性　　经整理两地共收集有效问卷500份，总体HAART服药依从性为78.4％。城市综合性医院200份，服药依从性为93.5％。农村卫生所300份，服药依从性为68.3％。农村卫生所抗病毒治疗患者服药依从性显著低于城市综合性医院(x2=44.88，p＜0.01)。城市综合性医院的抗病毒治疗患者漏服药物的主要原因以“忘记”为主(占84.6％);农村卫生所的抗病毒治疗患者漏服药物的主要原因以“吃药的时间正在忙着做其他事情（干农活）”为主（占44.4％）。　　七、服药依从性的影响因素　　对可能影响抗病毒治疗患者服药依从性的因素进行分析。在多因素logistic分析中显示:文化程度为小学及以下（vs.小学以上）(AOR=1.9，95％CI:1.1-3.2)，治疗地点为农村卫生所（vs.城市综合性医院）(AOR=9.9，95％CI:4.8-20.5)，症状评分＞10分(vs.症状评分≤10(AOR=3.4，95％CI:2.0-5.7)，自我效能评分≤6分(vs.自我效能评分＞6分)(AOR=5.3，95％CI:3.0-9.3)是服药依从性的独立影响因素。　　结论：　　1、农村卫生所抗病毒治疗患者HAART治疗后HIV耐药发病密度显著高于城市综合性医院;　　2、耐药发生的独立影响因素为治疗地点为农村（vs.城市）、基线CD4+T淋巴细胞计数水平低于500个/μl（vs.高于500个/μl）和HIV病毒载量大于1000copies/ml(vs.低于1000copies/ml);　　3、农村卫生所抗病毒治疗患者治疗效果(CD4上升水平和VL抑制率)比城市综合性医院差;　　4、农村卫生所抗病毒治疗患者服药依从性显著低于城市综合性医院，影响服药依从性的主要影响因素为自我效能、文化程度、药物副作用或不良反应。