研究背景心跳骤停、心肺复苏是急诊科、重症监护病房常遇见的问题,但80%心肺复苏术后患者伴有严重神经系统损伤处于昏迷状态,早期评估心肺复苏后昏迷患者的预后是家属及医务工作者关心的问题,同时对下一步医疗决策起重要作用。根据美国神经学会发布的心肺复苏后昏迷者预后判断指南,可从临床查体、电生理(脑电图、短潜伏期体感诱发电位SSEPs)、生化标记物(S100, NSE)及放射学四方面进行判断,1-3天内双侧皮质SSEPs消失,提示预后不良。40HzaSSEPs指给予40次/秒的声刺激诱发的由4个间隔25 ms的准正弦波成分构成的一组电位(当扫描时间为100 ms时)。40HzaSSEPs解剖起源广泛,范围包括广泛大脑皮层和脑干。目前广泛运用于耳鼻咽喉科电测听和外科术中麻醉深度监测,在神经科的运用,国内只有少量动物实验报道,其结果显示,在缺氧或脑缺血条件下40HzaSSEPs的波幅较正常明显降低。国外有研究将40HzaSSEPs运用于脑外伤预后的评价和脑死亡患者的监测,均显示40HzaSSEPs具有较高的判断价值,即利用40HzaSSEPs起源的广泛性评价危重患者的全脑功能有一定的意义。本文采用回顾性队列,研究分析了34例心肺复苏后昏迷患者记录的40HzaSSEPs、SLSEP,探讨40HzaSSEPs对心肺复苏后昏迷患者脑功能的评价作用,并与SLSEP进行比较,试图阐明这两种方法对心肺复苏后昏迷患者预后的判断价值以及各分级与预后的相关性,为临床判断心肺复苏后昏迷患者的预后判断提供一种更简捷、准确的评价方法。同时进一步探索多种诱发电位模式结合在神经危重症病房(neurological internsive care unit, NICU)中的应用。对象和方法本研究采用回顾性研究方法,以2008年8月至2011年2月收治的心肺复苏后昏迷的患者为研究对象,纳入标准：经心肺复苏后仍处于昏迷的患者；GCS评分小于8分；评估前未使用镇静或麻醉药物；.所有病人接受内科常规治疗。排除标准：神经系统外因素致死者；有听力障碍、明确周围神经病史、下肢和脊髓病变病史者；明显伪迹干扰者。入院24 h内进行评估,评估项目包括病人一般情况(人口学基线资料和发病日期)、40HzaSSEPs和SLSEP,并按异常程度进行分级：①40HzaSSEPs分级：1级：两侧均能引出在100 ms内波峰间期约为25 ms的4个正弦波,波形规则而分化良好,两侧波幅差异不超过50%；2级：病侧波形未能引出,或虽然可引出但波幅小于健侧50%,且分化不良；3级：双侧波形均未能引出；②SLSEP分级(参考Cant分级方法)：1级为双侧P40正常；2级含下列任一种：病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长；3级为双侧波形消失；③改良的Rankin量表(MRS)：0完全没有症状；1尽管有症状,但未见明显残障；2轻度残障；3中度残障；4重度残障；5严重残障；6.死亡。近期预后按好转转出NICU或恶化死亡分为生存和死亡(包括脑死亡,脑死亡标准参考《脑死亡判定标准(成人)征求意见稿》两组,远期预后为发病3个月后按MRS评分分为预后良好(0、1、2、3分)和预后不良(4、5、6分)两组。复苏后评估采用2000年国际心肺复苏和心血管急救(Emergency Cardiovascular Care, ECC)指南标准应用美国Nicolet公司Viking Quest型诱发电位仪。①下肢SLSEP:刺激电极置于胫后神经,以脚趾抽动范围为1cm为宜,记录电极置于Cz、PF(胭窝)点。参考电极置于FPz、K(膝前)点,地线置于刺激侧小腿。刺激频率3Hz,带通20～3000 Hz,放大器灵敏性100μV,显示器灵敏性1μV,每次平均叠加250次,至少重复2次,以保证2次曲线重复良好；②40HzaSSEPs:电极安放按10/20国际电极安放法,记录电极置于Cz点,参考电极置于声刺激同侧的耳垂,接地电极置于FPz点。用插入式耳机,,39.1 Hz短纯音(pip)刺激,刺激强度90dB,叠加次数为500～1000次,对侧耳以70 dB白噪声遮蔽,带通150～3000 Hz,灵敏性25μV或50μV,平均叠加1024～2048次,分析时间10ms。每耳每次检查至少两次。对计量资料进行均数±标准差计算,两独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、Fisher确切概率法分别对各组计量资料和等级资料进行均衡性分析以及各指标之间差异性对比。以近期死亡或远期预后不良为应变量,以SLSEP及40HzaSSEPs为自变量行Spearman’s等级相关进行相关性分析。以α=0.05为检验水准,P<0.05认为差异有统计学意义,采用双侧检验。使用SPSS 13.0软件包进行统计分析。结果近期预后判断一般情况共34例患者纳入研究,生存24例,死亡10例。男性22例(64.71%),女性12例(35.29%),生存、死亡两组性别分布经Fisher确切概率法检验无显著性差异(P=0.714)；平均年龄(49.59±19.34)岁,最大83岁,最小20岁,生存、死亡两组年龄分布经两样本t检验有无显著差异(t=-0.619, P=0.540)。APACHEⅡ评分平均(15.24±3.248),生存、死亡两组APACHE评分经两样本t检验无显著性差异(t=-0.303,P=0.764)。经Wilcoxon秩和检验生存、死亡两组患者的SLSEP有显著性差异(Z=-2.502,P=0.012)。经Spearman’s等级相关分析,SLSEP与近期预后存在正相关关系(r=0.436,P＝0.010)。经Wilcoxon秩和检验生存、死亡两组患者的40HzaSSEPs有显著性差异(Z=-4.507,P<0.001),经Spearman’s等级相关分析,40HzaSSEPs与近期预后存在正相关关系(r=0.706,P<0.001)。SLSEP对近期预后预测的特异性62.50%,敏感性90.0%,准确性70.59%；40HzaSSEPs对近期预后预测的特异性100%,敏感性70.0%,准确性91.18%。三个月预后判断近期死亡10例,剩余24例患者患者进入随访流程,随访方式为电话或门诊随访。预后良好、预后不良两组性别分布经经Fisher确切概率法检验无显著性差异(P=1.000)；平均年龄(49.59±19.34)岁,最大83岁,最小20岁,两组年龄分布经两样本t检验无显著差异(t=0.422,P=0.676)。APACHEⅡ评分平均(15.24±3.248),预后良好、预后不良两组APACHE评分经两样本t检验无显著性差异(t=-0.853,P=0.400)。经Wilcoxon秩和检验预后良好、预后不良两组患者的SLSEP有显著性差异(Z=-4.224,P<0.001)。经Spearman’s等级相关分析,SLSEP与远期预后存在正相关关系(r=0.735,P<0.001)。经ＶWilcoxon秩和检验预后良好、预后不良两组患者的40HzaSSEPs有显著性差异(Z=-3.566,P<0.001),经Spearman’s等级相关分析,40HzaSSEPs与远期预后存在正相关关系(r=0.621,P<0.001)。SLSEP对远期预后预测的特异性90.90%,敏感性73.91%,准确性79.41%；40HzaSSEPs对远期预后预测的特异性100%,敏感性30.43%,准确性52.94%。将40HzaSSEPs分为正常(1级)、异常(2、3级),经经Fisher确切概率法检验预后良好、预后不良两组患者的40HzaSSEPs有显著性差异(P<0.001),经Spearman’s等级相关分析,40HzaSSEPs与远期预后存在正相关关系(r=0.652, P<0.001)。40HzaSSEPs异常对远期预后预测价值敏感性提高为69.56%,准确性79.41%,特异性仍为100.00%。动态监测及预后判断动态监测的28例患者中,动态记录2-4次,入院首次记录为1级40HzaSSEPs16例,其中预后良好9例的40HzaSSEPs始终保持为1级40HzaSSEPs,预后不良7例中2例一直为1级40HzaSSEPs,5例由1级40HzaSSEPs转为2级40HzaSSEPs或3级40HzaSSEPs;入院首次记录为2级40HzaSSEPs的6例均预后不良,始终保持2级40HzaSSEPs3例预后不良,其中2例转为3级40HzaSSEPs,病人死亡2例,预后不良1例；3级40HzaSSEPs6例持续为3级40HzaSSEPs,病人均死亡。结论40HzaSSEPs对于心肺复苏术后昏迷患者的预后具有较好的判断价值,40HzaSSEPs对患者近期预后判断的特异性和准确性均较SLSEP高,特异性达100%,准确性91.18%。对患者远期预后判断特异性较高亦为100%,即判断患者预后不良方面的特异性极高,且40HzaSSEPs为3级的患者无一例存活,同时40HzaSSEPs异常(2级、3级)患者均远期预后不良。因此40HzaSSEPs对近期死亡及远期预后不良有较高的预测价值。SLSEP对心肺复苏术后昏迷患者的近期预测特异性及准确性均低于40HzaSSEPs,但对远期预测的特异性、敏感性及准确性均较40HzaSSEPs高,特异性达90.90%,17例SLSEP3级患者中预后不良者16例,因此SLSEP及40HzaSSEPs异常(2、3级)对远期预后不良有较高的预测价值。因此,从总体上看,40HzaSSEPs用来心肺复苏术后昏迷患者的近期预后优于SLSEP,但对于远期预后,SLSEP的预测效能与40HzaSSEPs异常效能相似。综上,本研究认为40HzaSSEPs-作为一种新的电生理评估手段,可以结合SLSEP运用于临床。