高位括约肌间型肛瘘是依据Parks分型原则分类,指起源于肛腺感染,瘘管沿内、外括约肌间隙走行,向外穿透皮肤形成外口,向内走行盲端穿过肛提肌的肛瘘。因其位置穿过肛直环,手术时在敞开瘘道治愈肛瘘时对肛门功能的保护是临床难题,如何提高手术的成功率、减少术后并发症同时保护肛门功能一直是临床瓶颈。对于高位括约肌间型肛瘘,国内外仍没有形成统一的手术标准,因此探索疗效好、痛苦小、并且可以保护肛门功能、提高患者生存质量的手术方案是肛肠专科医生追求的目标。本文一方面通过临床研究观察与评价虚实结合挂线治疗高位括约肌间型肛瘘的有效性与安全性,并与传统实挂线方法来比较,分析临床疗效等有效性观察指标,评估术后疼痛,肛门功能、肛门直肠压力等安全性评价指标,另一方面通过动物实验构建肛瘘模型,并采用虚实结合挂线法干预此动物模型,探讨肛瘘模型的建立方法以及虚实结合挂线法治疗肛瘘的优势作用机制。临床研究 应用虚实结合挂线治疗高位括约肌间型肛瘘的有效性与安全性研究目的:通过虚实结合挂线与实挂线比较的临床随机对照研究,评价虚实结合挂线治疗高位括约肌间型肛瘘的有效性和安全性。建立一种治疗高位括约肌间型肛瘘新术式,评价虚实结合挂线治疗高位括约肌间型肛瘘在保证临床疗效、减轻术后并发症、缩短疗程、保护肛门功能等方面的优势。方法:本研究为一项前瞻、单盲、随机、对照、非劣效性临床研究。门诊确诊高位括约肌间型肛瘘并住院安排手术患者72例,按照随机数字表填写随机分配卡,其中包含序号、随机数字、组别。将随机分配卡装入编有序号的不透光专用牛皮纸信封中并密封。按照病人就诊先后顺序,符合纳入标准后开启信封。A组为试验组,36例,采用虚实结合挂线法进行治疗;B组为对照组,36例,采用传统实挂线法治疗。统计两组患者各项观察指标:包括治愈率、复发率、创面愈合时间等疗效指标,术后疼痛评分、肛门直肠压力值、WEXNER肛门功能评分、肛门外观形态等安全性评价指标。结果:试验组与对照组各完成病例34例。两组基线资料无统计学差异(p>0.05)。治疗后观察有效性和安全性评价指标,有效性指标:①治愈率:试验组治愈率91.18%,对照组85.29%,无统计学差异(p>0.05);②复发率:试验组随访无复发,对照组复发率为1例,无统计学差异(p>0.05);③平均愈合时间:试验组平均愈合时间41.74±8d,对照组51.27±11.77d(p<0.05);④疼痛VAS评分:术后第1d两组疼痛评分无明显差异(p>0.05),术后7d、14d、20d试验组疼痛评分低于对照组(p<0.05);⑤肛门Wexner功能评分:试验组评分低于对照组(p<0.05);⑥肛门直肠压力测定:术后两组肛门静息压无统计学差异(p>0.05),试验组肛门最大收缩压高于对照组(p<0.05),肛管高压带长度高于对照组(p<0.05)。结论:虚实结合挂线法治疗高位括约肌间型肛瘘临床疗效确切、复发率低,在减轻术后疼痛、促进创面愈合、保护肛门功能、避免肛门不全失禁出现等方面明显优于传统实挂线法。实验研究1.丝线挂线引流的肛痰模型研究目的:构建大鼠肛瘘模型,探讨丝线挂线造瘘模型可能。方法:将30只SD雄鼠随机分为正常组10只,实验组10只,对照组10只。实验组采用肛周丝线挂线留置,对照组采用金属丝挂线留置。观察动物一般状态、肛温、肛周分泌物、取材后组织HE染色,ELISA法检测肛瘘组织中炎性细胞因子IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α 的含量。结果:①造模后大鼠一般情况:实验组与对照组大鼠精神萎靡,活动度降低,对照组大鼠死亡3只(死亡时间术后5d、10d、13d)。正常组、实验组无异常死亡。②大鼠肛门温度:造模前三组肛温无统计学差异(p>0.05);造模后第1d实验组与对照组肛温无统计学差异(p>0.05);第7d实验组平均肛温低于对照组(p<0.05);第14d实验组平均肛温低于对照组(p<0.05);第21d三组肛温无统计学差异(p>0.05);第30d三组肛温无统计学差异(p>0.05)。③大鼠肛周分泌物评分:实验组与对照组造模后肛周出现有分泌物,造模第1d两组肛周分泌评分无明显差异(p>0.05);第7d实验组肛周分泌物少于对照组(p<0.05);第14d实验组肛周分泌物少于对照组(p<0.05);第21d两组肛周分泌物差异不明显(p>0.05);第30d两组间无明显差异(p>0.05)。④取材后肛周组织HE染色,实验组与对照组大鼠镜下均可见肛瘘样改变,实验组实际成模率高于对照组(p<0.05)。⑤组织炎性细胞因子含量:造模后两组大鼠肛周组织炎性细胞因子IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α的含量较正常组升高(p<0.05);实验组肛周组织IL-4、TGF-β含量高于对照组(p<0.05),IL-6、TNF-α含量低于对照组(p<0.05)。结论:采用丝线挂线留置肛门方法建造大鼠肛瘘模型成功,且实际成功率高于既往文献发表金属丝挂线组。2.虚实结合挂线治疗肛瘘的实验研究目的:研究虚实结合挂线治疗大鼠肛瘘模型的治疗效果,探讨该方法治疗肛瘘的作用机制。方法:本实验涉及两次分组,第一次将SD雄鼠30只分为正常组6只,模型组24只,模型组造模成功后随机分为空白组8只、实验组8只和对照组8只。实验组采用丝线虚实结合挂线,对照组采用橡皮筋实挂线。观察动物一般状态、肛温、肛周局部分泌物、以免疫组化法及Western Blot法检测大鼠肛周组织中VEGF、FGF-2水平,以ELISA法检测血清与肛周组织中炎性细胞因子IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α的含量。结果:①第1次分组造模后空白对照组在一般情况、肛周分泌物情况、VEGF与FGF-2水平、炎性细胞因子IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α的含量均与正常组有明显差异(p<0.05),肛门平均温度差异不明显(p>0.05)。②大鼠一般情况:干预后大鼠精神萎靡,毛发无光泽,活动度降低,进食、饮水较少,排便、排尿无异常,无异常死亡。③大鼠肛门温度:干预前三组肛温无统计学差异(p>0.05);干预后第1d实验组、对照组平均肛温升高,两组间无统计学差异(p>0.05);第4d实验组平均肛温低于对照组(p<0.05);第7d实验组平均肛温低于对照组(p<0.05)。④大鼠肛周分泌物:干预前三组肛周分泌物评分无统计学差异(p>0.05);干预后第1d实验组与对照组评分无统计学差异(p>0.05);第4d实验组分泌物评分高于对照组(p<0.05);第7d实验组肛周分泌物评分高于对照组(p<0.05),⑤血清炎性细胞因子含量:干预后实验组、对照组血清炎性细胞因子IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α的含量均较空白组升高(p<0.05);实验组血清IL-4、TGF-β含量高于对照组(p<0.05);血清IL-6含量低于对照组(p<0.05),血清TNF-α含量与对照组相比差异不明显(p>0.05)。⑥组织炎性细胞因子含量:干预后实验组、对照组肛周组织中炎性细胞因子IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α的含量均较空白组升高(p<0.05);实验组肛周组织中IL-4、TGF-β含量高于对照组(p<0.05),IL-6、TNF-α含量低于对照组(p<0.05)。⑦肛周组织愈合因子水平:干预后免疫组化结果显示实验组、对照组组织中VEGF、FGF-2水平均较空白组升高(p<0.05);实验组VEGF、FGF-2水平高于对照组(p<0.05)。Western-Blot结果显示实验组、对照组VEGF、FGF-2蛋白表达水平均较空白组升高(p<0.05);实验组VEGF、FGF-2蛋白表达水平高于对照组(p<0.05)。结论:虚实结合挂线治疗肛瘘术后引流及组织愈合作用明显,调控炎性细胞因子的含量与愈合因子水平可能是虚实结合挂线法治疗肛瘘的作用机制之一。