第一部分:特色的优化的始自院前急救绿色通道对ST段抬高型心肌梗死抢救流程时间参数以及急诊冠脉介入治疗预后的影响目的:比较传统通道、绿色通道、优化的绿色通道这3种临床途径行直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗对急性ST段抬髙型心肌梗死(STEMI)患者抢救流程时间参数以及急诊PCI治疗预后的影响,验证本中心以派驻专科医生随诊120、自制的心梗抢救包等一系列措施为特色的优化的绿色通道模式在STEMI救治中的优势。方法:入选由救护车送入,发病12 h之内接受直接PCI的STEMI患者180例,分为传统通道组(由120急救系统→急诊室→CCU病房→导管室)45例、绿色通道组(120急救系统→急诊室→导管室)62例、优化的绿色通道组73例(简称优化通道组,在绿色通道基础上进一步优化,包括120救护车上由本中心派驻的随诊专科医生完成首份心电图→通过远程系统传输心电图和病人信息至急诊大厅→急诊内科医生接到信息→通知心内科值班医生(携带心梗抢救包)等待病人→通知PCI团队;或者120救护车随诊专科医生完成首份心电图→通过远程系统传输心电图和病人信息至急诊大厅(同时通知PCI团队)→急诊内科医生接到信息→通知心内科值班医生(携带心梗抢救包)等待病人),主要的研究指标为首次医疗接触至球囊扩张(FMC2B)时间、首次医疗接触至抗血小板治疗(FMC2A)时间、首次医疗接触至签署介入治疗同意书(FMC2S)时间、就诊至球囊扩张(D2B)时间、住院期间再次非致命性心梗、脑血管意外、心力衰竭发生、全因和心源性死亡及随访期间主要心血管事件发生率,比较三组无事件生存率,Logistic回归分析测定影响STEMI患者PCI术后住院和1年随访期间临床预后的相关因素。结果:1.三组患者基线特征无显著性差异(均P>0.05)。FMC2B时间、FMC2A时间、FMC2S时间、D2B时间在传统通道组、绿色通道组、优化通道组依次缩短(除传统通道组与绿色通道组FMC2A时间、传统通道组与绿色通道组FMC2S时间比较外,均P<0.05);首次医疗接触120min内完成球囊扩张的比例及D2B<90 min的比例在传统通道组、绿色通道组、优化通道组依次增加(均P<0.05)。2.三组住院期间再次非致命性心梗、脑血管意外、心力衰竭发生无显著差异(均P>0.05),绿色通道组、优化通道组住院期间心血管疾病死亡及各种原因死亡率较传统通道组低(均P<0.05),优化通道组住院期间心血管疾病死亡及各种原因死亡率较绿色通道组低,但无显著性差异(均P>0.05);随访期间三组患者心绞痛复发率、再次非致命性心梗、靶血管再次的血管化、严重心律失常的发生均无差异(P>0.05),但绿色通道组、优化通道组心力衰竭、再次因心源性疾病入院、全因死亡及心源性死亡率均明显低于传统通道组(P<0.05)。3.通过对三组心血管事件相关危险因素的回归分析,发现年龄(P=0.025)、吸烟(P=0.013)、糖尿病(P=0.031)、双支病变(P=0.007)、三支病变(P=0.011)、FMC2B时间(P=0.034)、FMC2A时间(P=0.028),FMC2S时间(P=0.046),D2B时间(P=0.025)是心血管相关事件发生的危险因素,并进一步得出FMC2B时间、FMC2A时间、FMC2S时间、D2B时间、年龄是PCI后心血管相关事件发生的独立危险因素。结论:本中心以派驻专科医生随诊120、自制的心梗抢救包等一系列措施为特色的优化的绿色通道模式可显著缩短首次医疗接触至球囊扩张时间、首次医疗接触至抗血小板治疗时间、首次医疗接触至签署介入治疗同意书时间、就诊至球囊扩张时间,并改善急诊PCI术后住院和1年随访期间的临床预后。第二部分:急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI后非梗死相关血管不同治疗策略对血炎症因子、主要心血管事件的影响目的:急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多支血管病变急诊经皮冠脉介入(PCI)治疗后非梗死相关血管采用标准药物或标准药物+PCI治疗后1年主要心血管事件发生率、血炎症因子(hs CRP、s CD40L、IL-6、TNF-a)变化以及冠脉造影结果的比较。方法:入选2011年6月至2014年6月接受急诊PCI的131例STEMI多支病变患者,根据对非梗死相关血管是否再次PCI治疗将患者分为两组,其中药物+PCI治疗组51例(占39%),药物治疗组80例(占61%)。随访两组1年的临床终点事件,术后一年复查冠脉造影,再次检测入选患者血中炎症因子(hs CRP、s CD40L、IL-6、TNF-α)水平。结果:1.两组患者性别、年龄、病因构成比、冠心病易患因素、冠心病家族史、心功能分级、肝肾功能指标、治疗用药、症状发作至球囊扩张时间、就诊至球囊扩张时间等在内的两组的基线特征以及急诊冠脉造影及直接PCI的相关数据均无显著差异(P>0.05)。2.PCI组患者远期(3-12月)心绞痛复发率、再次因心源性疾病入院率均明显低于药物治疗组(P<0.05)。两组心力衰竭、再发心梗、再次血运重建、严重心律失常的发生、全因死亡及心源性死亡率等均无差异(P>0.05)。3.两亚组梗死相关血管支架内血栓发生率及支架内再狭窄发生率无显著性差异(P>0.05),非梗死相关血管采用PCI治疗没有额外增加支架内再狭窄、节段性再狭窄、支架内血栓等事件。4.两组患者急诊PCI术后基线炎症因子、1年复查两亚组炎症因子水平比较无统计学差异(均P>0.05),1年治疗后炎症因子水平较前均有所下降,具有显著的统计学差异(P<0.05),但两亚组患者治疗前后炎症因子水平变化差值比较无统计学差异(P>0.05)。5.hs CRP、s CD40L水平变化差值是随访期间心血管相关事件发生的独立危险因素。结论:1.STEMI多支病变患者急诊PCI治疗后非梗死相关血管采用标准药物+PCI治疗与单纯标准药物治疗比较,未能进一步降低心力衰竭、再发心梗、再次血运重建、严重心律失常、全因死亡及心源性死亡发生率,但是显著减少远期(3-12月)心绞痛复发、再次因心源性疾病入院率。2.STEMI多支病变患者急诊PCI治疗后非梗死相关血管采用标准药物+PCI治疗或单纯标准药物治疗,梗死相关血管支架内血栓发生率及支架内再狭窄发生率相似,非梗死相关血管采用PCI治疗没有额外增加支架内再狭窄、节段性再狭窄、支架内血栓等事件。3.STEMI多支病变患者急诊PCI治疗后非梗死相关血管采用标准药物+PCI治疗或单纯标准药物治疗,均可能降低STEMI后的炎症因子水平,但两种治疗方法降低炎症子水平比较无明显差异。4.STEMI多支病变患者急诊PCI治疗后检测hs CRP、s CD40L水平变化对患者PCI治疗后心血管相关事件的发生有一定的预测价值,有助于筛选相对高危患者。第三部分:急性ST段抬高型心肌梗死同期处理非梗死相关血管的小样本回顾性研究目的:急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)多支血管病变急诊经皮冠脉介入(PCI)治疗处理梗死相关血管后,非梗死相关血管采取急诊同期或择期PCI处理,比较两者1年的临床终点事件及血炎症因子水平。方法:入选2011年6月至2014年6月接受急诊PCI的74例STEMI多支病变患者,根据对非梗死相关血管是否同期PCI或择期PCI将患者分为两组,其中同期PCI组24例(占32%),择期(或称非同期)PCI组50例(占68%)。随访两组1年的临床终点事件,术后一年再次检测入选患者血中炎症因子(hs CRP、s CD40L、IL-6、TNF-α)水平。结果:1.两组患者性别、年龄、病因构成比、冠心病易患因素、冠心病家族史、心功能分级、肝肾功能指标、治疗用药、症状发作至球囊扩张时间、就诊至球囊扩张时间等在内的两组的基线特征以及急诊冠脉造影及直接PCI的相关数据均无显著差异(P>0.05)。2.两组近期(1-3月)、远期(3-12月)、1年总的心血管事件发生率(心绞痛复发、再次因心源性疾病入院、心力衰竭、再发心梗、再次血运重建、严重心律失常、全因死亡及心源性死亡率)等均无差异(均P>0.05)。3.两组患者急诊PCI术后基线炎症因子、1年复查两亚组炎症因子水平比较无统计学差异(均P>0.05),1年治疗后炎症因子水平较前均有所下降,具有显著的统计学差异(P<0.05),但两亚组患者治疗前后炎症因子水平变化差值比较无统计学差异(P>0.05)。结论:1.急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI同期干预非梗死相关血管与择期干预非梗死相关血管比较,近期(1-3月)、远期(3-12月)、1年内总的心血管相关事件发生率(心绞痛、心源性疾病入院、心力衰竭、再发心梗、再次血运重建、严重心律失常、全因死亡及心源性死亡)相似。STEMI患者急诊PCI时同期干预非梗死相关血管是安全的,并没有额外增加心血管相关事件的发生。2.急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI同期干预非梗死相关血管与择期干预非梗死相关血管,均可能降低STEMI后的炎症因子水平,但降低炎症因子水平比较差异无统计学意义,进一步提示两种治疗方法对于此类患者远期预后的效果相当。