论文部分内容阅读
背景:宫颈癌是发生在宫颈上皮的一系列临床确定病变的终末期,其演变进展与子宫颈上皮内瘤变密切相关。宫颈上皮内瘤变尤其是高级别上皮内病变的诊治对于控制病情发展、预防宫颈癌发生意义重大。目前,相关指南均推荐子宫颈锥形切除术作为治疗HSIL首选术式。锥切术在一定程度上可以起到SIL病灶切除和HPV病毒清除的作用,但即使治疗后,依然有10%-53%的女性表现为疾病持续或复发,远期发展为宫颈癌的风险也比正常人高4-5倍。由于这一潜在风险的存在,手术治疗之后的随访就显得极为重要。相关研究发现长期的持续性HR-HPV感染是宫颈上皮内病变发生的前兆,也是锥切术后复发的独立危险因素。关于HPV持续感染,学术界尚无统一定义,多数学者认为至少2个时间节点检测到HPV阳性即为HPV持续感染。探讨HR-HPV持续感染状态的相关危险因素,对锥切术后的随访工作具有积极的指导作用。近年来,锥切术后切缘阳性备受关注,切缘阴性尚未引起临床的足够重视。但是相关研究报道即使切缘阴性的患者,术后复发率仍然可达2-10.5%,甚至在后续随访中发现病变进展成为宫颈癌。因此HSIL锥切后切缘阴性并HR-HPV持续感染状态是否存在相关危险因素,如何降低术后HR-HPV感染率,实施有效的术后管理,并对其进行合理分流是临床上亟待解决的热点问题之一。目的:（1）了解因HSIL行手术治疗锥切切缘阴性的人群中HR-HPV分布情况;（2）探讨HSIL锥切切缘阴性的患者术后HR-HPV持续阳性的相关危险因素,和随访2年的转归情况,总结经验,指导临床诊治。方法:依据纳入排除标准选取我院2018年1月至2020年10月因HSIL行宫颈锥切术切缘阴性的病例,共计112例。收集患者的相关资料,包括年龄、吸烟史、月经史、孕产史、HPV病毒初始载量、型别、手术方式及病理资料等有可能对病灶残留有影响的因素。根据术后随访HPV转阴情况,分为持续阳性组、一过性感染组及转阴组。比较并分析三组之间的一般资料和临床资料,通过卡方检验和Logistic回归分析筛选出独立相关因素。所有病例于术后的6个月、12个月、18个月、24个月随访时进行HPV检测和TCT检测,必要时ECC及阴道镜下行活检。结果:（1）HSIL锥切切缘阴性患者共112例,2年随访周期内,持续阳性者28例,一过性感染者36例,转阴者48例,持续阳性率达25%。（2）纳入病例的一般资料:1)年龄:持续阳性组、一过性感染组和转阴组三组间平均年龄存在差异,具有统计学意义（P=0.010<0.05）。两两比较中,持续阳性组年龄高于一过性感染组,两组间差异有统计学意义（P=0.008<0.05）。2)合并不良主诉情况:持续阳性组合并不良主诉的例数大于一过性感染组和转阴组,差异有统计学意义（P=0.042<0.05、P=0.000<0.05）,其在一过性感染组和转阴组之间差异无统计学意义。3)绝经情况、吸烟史、经阴道分娩次数、人流次数、宫内节育器放置与否在三组间差异无统计学意义,P值均大于0.05。（3）纳入病例的临床资料:1)首次手术治疗前阴道镜下转化区分型:三组间比较差异具有统计学意义（P=0.037<0.05）。在两两比较中,转化区分型在持续阳性组和转阴组两组之间差异也具有统计学意义（P=0.016<0.05）。2)首次治疗前阴道镜下病变累及多象限:在持续阳性组与转阴组,一过性感染组和转阴组之间差异具有统计学意义（P=0.005<0.05、P=0.014<0.05）,在持续阳性组和一过性感染组之间差异无统计学意义。3)首次治疗前阴道镜下病变范围（碘不着色区）:在持续阳性组中大于转阴组,一过性感染组中大于转阴组,差异具有统计学意义（P=0.001<0.05、P=0.011<0.05）,其在持续阳性组和一过性感染组之间差异无统计学意义。4)HPV病毒初始载量、HPV病毒型别、病变累及腺体、手术方式（CKC与LEEP）在三组间差异无统计学意义,P值均大于0.05。（4）多因素分析显示:合并不良主诉（接触性出血,阴道不规则流血）和首次手术治疗前阴道镜下病变累及范围是HSIL锥切切缘阴性术后HR-HPV持续感染的独立相关因素。（5）112例患者随访2年中出现TCT阳性共21例,TCT阳性率为18.75%,持续阳性组、一过性感染组和转阴组三组中随访2年内TCT阳性例数比较,具有统计学差异（P=0.007<0.05）;随访2年内复发患者共计22例,复发率为19.64%,三组间复发例数比较差异具有统计学意义（P<0.001）。结论:（1）宫颈HSIL锥切切缘阴性患者术后HR-HPV持续阳性率达25%,术后HR-HPV持续阳性的患者2年内TCT阳性率和病变复发率明显升高,提示HSIL锥切切缘阴性患者术后长期随访不容忽视。（2）就诊时合并主诉（接触性出血,阴道不规则流血）及首次手术治疗前阴道镜下病变累及范围是宫颈HSIL锥切切缘阴性术后HR-HPV持续感染的独立相关因素。对合并该两因素之一的患者加强术后随访,适当延长随访时间是必要的。（3）HPV病毒初始载量、HPV病毒型别、手术方式（CKC与LEEP）与HSIL锥切切缘阴性患者术后HR-HPV持续感染无关。