前言动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的重要危险因素之一,以往的检查主要依赖数字减影血管造影(DSA),DSA由于有创且价格昂贵,故而应用受限,人们一直寻求其替代检查。本文通过颈部血管彩超、MRA,评价前循环脑梗死的临床意义(因椎动脉发育异常较多,故后循环不作为观察指标)。实验资料与方法一、病例选择选择2007年6月至2008年12月辽宁省阜新市第二人民医院神经内科住院患者,符合1995年第四届全国脑血管病会议的诊断标准,并经头颅MRI所证实的急性前循环脑梗死的病例,排除房颤、真性红细胞增多症、发病前有外伤史、有明显脑梗死遗传家族史、年龄＜40岁、不能配合超声检查者。二、病例分组分为两组:A组:脑梗死组,共55例,男39例,女16例,年龄41～79岁,平均年龄63.2±7.9岁;B组:对照组,为我院神经内科同期非心脑血管病住院患者,共24例,男15例,女9例,年龄45～76岁,平均年龄62.2±9.3岁。两组患者在年龄上具有可比性。三、颈部血管彩超检查应用Philips公司生产的5500型彩色超声诊断仪,探查:1.内中膜厚度(IMT):是颈动脉粥样硬化的早期指征,正常＜1.0mm,颈总动脉分叉处内中膜厚度正常＜1.2mm。内中膜厚度≥1.0mm,≤1.2mm为内中膜增厚标准;2.有无颈动脉粥样硬化斑块,及斑块部位、斑块回声强度。内中膜厚度＞1.2mm为斑块,分为四种:①弱回声脂质型软斑块;②等回声纤维型斑块;③强回声或伴声影的钙化型硬斑块;④回声强弱不均的溃疡型混合斑块;3.测量管腔狭窄程度:测定方法采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)标准,其公式为:NASCET狭窄度=(1-颈动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈动脉内径)×100%,将颈动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄:动脉内径缩小＜30%;②中度狭窄:动脉内径缩小30%～69%;③重度狭窄:动脉内径缩小70%～99%;④完全闭塞。四、头部MRA应用Philips公司生产的Achieva1.5T磁共振成像仪。MRA测量管腔狭窄程度:测定方法同样采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)标准,其公式为:NASCET狭窄度=(1-颈动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈动脉内径)×100%,将颈动脉狭窄程度分为4级:①轻度狭窄:动脉内径缩小＜30%,表现节段性管腔狭窄,但狭窄部信号大致正常;②中度狭窄:动脉内径缩小30%～69%,表现节段性管腔明显狭窄,狭窄部信号减低,但邻近远段信号正常;③重度狭窄:动脉内径缩小70%～99%,表现狭窄部信号消失,但未见远段侧支循环的建立;④完全闭塞:表现狭窄部信号消失伴远段侧支循环建立。MRA与颈部血管彩超采用相同的管腔狭窄度测量标准,具有可比性。实验结果一、颈部血管彩超检测结果分析脑梗死组(A组)颈动脉粥样硬化IMT增厚发生率、斑块发生率、软斑发生率,与对照组(B组)间差异均有统计学意义。二、斑块分布情况颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉近分叉处,其次为颈内动脉起始段,且易发生在双侧颈动脉及脑部病灶同侧的颈动脉。三、脑梗死组颈部血管彩超与MRA比较脑梗死组55例患者均行颈动脉超声与MRA检查(以前循环为观察指标)。颈部血管彩超显示:轻度狭窄者11例;中度狭窄者17例;重度狭窄者12例。与颈部血管彩超相比,MRA对轻度狭窄诊断的吻合率为54.5%,对中度狭窄诊断的吻合率为82.4%,对重度狭窄诊断的吻合率为91.7%。同时,MRA可评估颅内大动脉血管狭窄程度。讨论据国外文献报道,缺血性卒中30%是由颈动脉疾病引起的,尤其是颈动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄占有重要地位。我国初步观察结果表明,脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率为63%,明显高于同年龄对照(37%)。本研究中脑梗死组颈动脉粥样硬化斑块的发生率为72.7%,对照组为20.9%。同时,我国颈动脉粥样硬化致血管狭窄＞50%的发生率为24%,低于颅内动脉狭窄的发生率(39%),这种动脉狭窄分布与欧美白人的明显不同。因此,同时检测颅外(颈动脉)和颅内动脉狭窄是必要的。动脉粥样硬化引起缺血性卒中的机制有多种:①动脉粥样硬化斑块不断增大,直接阻塞血管;②斑块破裂,脱落的斑块栓塞远端血管;③破裂或未破裂斑块表面粗糙,血小板和凝血因子被激活而形成血栓;④狭窄动脉远端低灌注,导致分水岭梗死。动脉粥样硬化性脑梗死大体可分为两种类型,即发生于颅内单只血管供血区的区域性梗死和发生于主要血管供血区远端的分水岭梗死。区域性梗死一般由粥样斑块脱落或血栓形成引起;而分水岭梗死一般认为是动脉狭窄基础上低灌注引起。因此,检测颈动脉粥样硬化斑块与颅内外动脉狭窄非常重要。本研究中颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉近分叉处,且易发生在双侧颈动脉及脑部病灶同侧的颈动脉(92.5%),均支持上述观点。动脉粥样硬化的常用诊断方法主要有介入性和非介入性两种,前者主要为CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA),后者包括超声波、磁共振血管造影(MRA)。①DSA作为判断血管狭窄的金标准,可准确计算血管狭窄程度,但是对于斑块性质的判断无能为力。另外,DSA由于有创、价格昂贵,仅用于颈动脉外科手术前检查;②MRA是利用磁共振成像技术中由于流动血液与周围静止组织的MR信号差异而建立图像对比度,不需要引入任何造影剂的非侵入性磁共振造影技术。MRA对严重颈动脉狭窄评估准确率达98%～100%,轻度狭窄准确率为60%～80%。MRA的优点是不需要动脉穿刺,不受X线照射,可同时观察两侧颈动脉和颅内动脉,MRI和MRA结合可同时检出脑实质梗死灶,是选择治疗方案的重要依据;③血管彩超检查因其无创、简便易行和可重复性等优点,成为颈动脉斑块诊断的首选影像学检查方法。除可测定血管狭窄程度外,还可测定内-中膜厚度(IMT)、斑块的回声强度、斑块表面结构和溃疡及斑块运动特征,即可提供斑块性质和稳定性的判断依据。结论1、颈动脉粥样硬化与脑梗死发生有相关性。2、颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉近分叉处,其次为颈内动脉起始段,且易发生在双侧颈动脉及脑部病灶同侧的颈动脉。颈部血管彩超对于脑梗死病因分型,诊断动脉粥样硬化性脑梗死非常必要。3、与颈部血管彩超相比,MRA对重度狭窄诊断的吻合率较高。同时,MRA可评估颅内大动脉血管狭窄程度,并与颈部血管彩超(颅外段)联合,更加全面的评价动脉粥样硬化性脑梗死。