急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者如果不能获得及时、充分的再灌注治疗，此类患者发生心衰和猝死的风险远远高于接受再灌注治疗的患者。成功的再灌注治疗是挽救缺血心肌的关键，再灌注手段包括溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，多项随机、对照研究结果证实直接PCI是目前STEMI最佳的再灌注治疗手段。再灌注治疗的目标是恢复前向冠脉血流，保证有效心肌灌注。但是部分患者在心外膜冠脉开通后无法实现心肌水平的完全灌注，这些患者的病死率、再次心梗率和恶性心律失常发生率增加且多数伴发心功能障碍。　　 由于无复流和围手术期心肌灌注不良有着多种复杂的病理/病理生理机制，因而治疗措施需要针对多种机制并根据临床情况选择。近年来，有研究者尝试采用药物联合机械性方法的策略预防PCI术后心肌灌注不良，这些研究由于入选的患者，治疗方案以及评价指标的不同而结果各异。虽然缺少强有力的证据支持，但是目前临床上仍有学者使用血管扩张药物预防和改善球囊扩张与支架置入后产生的冠脉痉挛并减少无复流。硝普钠(nitraprusside NTP)是一氧化氮的直接供体，不需要通过细胞内代谢来产生一氧化氮，对大、中、小动脉具有强效扩张作用，之前进行的预防PCI术后无复流研究中术者使用灌注导管选择性注射60μg硝普钠至梗死相关动脉(IRA)，尽管血管造影结果参数TIMI、MBG、STR无明显改善，但是却改善了术后6个月临床结果，提示该药可能对心肌灌注有潜在的保护作用。山莨菪碱是我国从茄科植物唐古特莨菪中分离出的具有多重药理学效应的生物碱，已有研究显示山莨菪碱具有调节毛细血管前、后括约肌的舒缩状态，改善心肌微循环灌注，有助于维持整体血流动力学稳定的作用。我中心前期研究发现，经指引导管冠脉内注射1000μg山莨菪碱对STEMI患者直接PCI术中的无复流现象具有逆转效应。　　 应用血栓抽吸疗法也是改善直接PCI术中心肌微循环灌注，减少无复流发生的重要介入治疗方法。近年来有学者尝试使用血栓抽吸导管作为输送药物至梗塞相关血管的通道，方法学上可以保证靶血管病变局部较高的药物浓度，更好发挥药物的治疗效应。提示，若将导管机械抽吸的再通效果与药物改善微循环的效应结合起来，必将对直接PCI后的无复流防治具有重大治疗意义，但是，目前尚鲜有上述两种方法配合，以期达到更为有效的直接PCI后心肌微循环改善效应，并减少无复流的发生的系列临床对照研究。　　 本研究以前期临床研究为基础，评价对初始血管造影TIMI≤2级的直接PCI患者应用导管血栓抽吸结合经导管内注射硝普钠或山莨菪碱对心肌灌注水平的影响及其可行性和安全性，并探讨直接PCI术中冠脉内应用山莨菪碱与血栓抽吸的协同作用关系，以期为改善直接PCI的心肌灌注水平提供新的介入与药物组合治疗方法。　　 第一部分、血栓抽吸联合梗死相关动脉内注射硝普钠对ST段抬高心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗患者心肌灌注改善作用的效果评价　　 目的:本研究旨在观察预防性血栓抽吸联合经抽吸导管注射硝普钠改善直接PCI术后心肌灌注的作用。　　 方法:本研究为前瞻、随机、单盲、对照研究，连续入选2008年1月至2010年12月于河北医科大学第二医院和华北石油管理局总医院就诊发病12小时以内行直接PCI的STEMI患者，初始血管造影TIMI血流≤2级，球囊扩张之前，按照1∶1比例，随机分配到A组（血栓抽吸后经血栓抽吸导管注射100μg硝普钠）和B组（仅行血栓抽吸）。所有患者均经桡、尺动脉入路行冠状动脉造影(CAG)检查和PCI治疗。术中是否使用替罗非班由术者根据患者实际情况决定。入选后详细记录患者基本临床资料包括年龄、体重指数、性别、既往史（包括高血压病史，糖尿病史，高脂血症，吸烟史）、心肌梗死部位、心功能分级和基本药物使用情况。冠脉造影结果由两位介入心脏病专家判定，包括术前、术后TIMI血流、校正TIMI血流计帧数(cTFC)、TIMI心肌灌注分级(TMPG)和血栓负荷积分。并以术后cTFC作为主要终点;二级终点包括术后TIMI血流分级，CK-MB峰值，TIMI心肌灌注分级(TMPG)、完全ST段回落率(STR)、左室射血分数（LVEF）。六个月随访的主要心血管不良事件MACE(靶血管重建、再次心梗、死亡)。术前及术后每4小时查一次心肌坏死标记物，以CK-MB的峰值水平间接评估心肌梗死面积。入院时及术后90min各查心电图一次，记录各组完全ST段回落(STR)的情况。双侧P值小于0.05认为差异有统计学意义。　　 结果:累计入选病例162例，A组80例，B组82例。两组基线临床资料包括年龄、性别、既往史（高血压病史、糖尿病史、高脂血症）、入院时心功能Killip分级、血流动力学参数（收缩压、舒张压、心率）方面无显著性差异。初始血管造影特征（包括IRA分布情况、TIMI血流以及血栓积分）无明显差异。与B组比较A组:1）术后cTFC水平明显低(23±7vs.29±11，P=0.000);2）明显高的ST段完全回落率(72.5％ vs.55.9％P=0.040);3）TMPG2-3级比例较高(71.3％ vs.53.7％，P=0.03);4）CK-MB峰值明显低(170±56 vs.210±48，P=0.010);5）两组之间术后TIMI3级血流比率没有差异（92.5％ vs.91.5％，P=0.956）;6）A组LVEF水平明显高于B组(63±9 vs.53±11，P=0.001)。两组之间比较胸痛到PCI时间、门-球囊扩张时间、支架直径及支架长度均无明显差异。两组使用替罗非班比例无统计学差异(85.0％ vs.78.1％，P=0.34)，两组6个月的MACE事件发病率差异无统计学意义(log rank x2=0.953 P=0.489)。　　 结论:　　 1.经血栓抽吸导管注射硝普钠预防STEMI患者直接PCI术后心肌灌注不良是安全有效的给药方法。　　 2.预防性血栓抽吸联合经抽吸导管注射硝普钠较仅使用血栓抽吸不仅提高心肌水平灌注而且减少心梗面积，改善术后心室收缩功能。　　 第二部分、血栓抽吸联合梗死相关动脉内注射山莨菪碱对ST段抬高心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗患者心肌灌注改善作用的效果评价　　 目的:本研究旨在探讨预防性应用山莨菪碱、血栓抽吸或者两者联合对行直接PCI的STEMI患者术后心肌水平灌注的改善作用及两者的交互作用。　　 方法:本研究为前瞻、随机、单盲、对照研究，入选患者为2011年1月至2012年12月明确诊断STEMI且发病12小时内拟行直接PCI治疗的患者，经冠状动脉造影显示初始TIMI≤2级。符合条件的患者依据2×2析因设计的原则接受四种不同的治疗策略:PCI组（常规进行经皮冠状动脉内支架置入术，n=28）;TA组（球囊扩张之前进行血栓抽吸，n=28）;TA+ANI组（球囊扩张之前进行血栓抽吸，然后经血栓抽吸导管快速注射1000μg山莨菪碱，n=28）;ANI组（完成血管造影之后经指引导管注射快速注射1000μg山莨菪碱，n=28）。所有患者均经桡、尺动脉入路行冠状动脉造影(CAG)检查和PCI治疗。术中是否使用替罗非班由术者根据患者实际情况决定。入选后详细记录患者基本临床资料包括年龄、体重指数、性别、既往史（高脂血症，高血压病史，糖尿病史，吸烟史）、梗死部位、心功能分级和基本药物使用情况。冠状动脉造影指标包括术前、术后TIMI血流、cTFC、TMPG和血栓负荷积分。并以各组直接PCI术后TMPG3级的比率作为本研究的主要终点。术前及术后每4小时查一次心肌坏死标记物，以CK-MB的峰值水平间接评估心肌梗死面积。入院时及术后90min各查心电图一次，以后住院期间每天记录一次心电图，记录各组完全ST段回落(STR)的情况。随访PCI术后30天主要不良心血管事件（心源性死亡+复发心肌梗死+靶血管血运重建，MACEs）。以CK-MB的峰值水平为观察目标，应用析因设计方差分析阐明两种治疗策略各自的主效应及是否存在交互作用。双侧P＜0.05认为差异有统计学意义。　　 结果:累计入选患者112例，每组各28例。各组患者基线资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、梗死前心绞痛情况、心功能状态、血压、心率以及基线实验室检查结果，均无显著差异(all P＞0.05)。各组患者发病到PCI时间、梗死相关血管分布、置入支架的直径和长度、初始TIMI血流分级、血栓积分以及应用替罗非班比例相似（all P＞0.05）。TA组和TA+ANI组门至球囊扩张时间和手术时间均较PCI组延长(all P＜0.05)、与PCI组比较ANI、TA和ANI+TA组患者CTFC水平较低，TMPG3级、TIMI3级及STR比例较高（all P＜0.05），TA和ANI+TA组门-球囊时间和手术时间较PCI组延长（P＜0.05）。　　 进一步分析数据发现，应用山莨菪碱的患者TIMI血流3级比例明显优于未使用山莨菪碱的患者，而使用血栓抽吸导管未能进一步改善TIMI血流3级比例(TA vs.NO TA，P=0.307;ANI vs.NO ANI，P=0.012);应用山莨菪碱和血栓抽吸具有提高PCI术后TMPG3级比例的趋势(TA vs.NOTAP=0.125; ANI vs.NOANI，P=0.047);应用山莨菪碱可以明显提高PCI术后完全STR比例，而应用血栓抽吸导管具有提高PCI术后完全STR比例的趋势（TA vs.NO TA，P=0.08; ANI vs.NO ANI，P=0.012）。TA、TA+ANI和ANI组较PCI组患者CK-MB峰值水平有降低趋势(P＜0.05)，且可以显著提高术后LVEF水平(P=0.000)。PCI术后30天MACE发生率无统计学差异(P=0.825)。析因分析结果显示，山莨菪碱有协同血栓抽吸导管减少梗死面积的趋势(P=0.036)。　　 结论:　　 1.对于初始冠状动脉造影结果TIMI≤2级的患者球囊扩张前预防性冠脉内应用山莨菪碱或者使用血栓抽吸均可改善心肌灌注。　　 2.球囊扩张前预防性经抽吸导管注射山莨菪碱有协同血栓抽吸减少心肌梗死面积的作用。　　 第三部分、对比血栓抽吸联合山莨菪碱或硝普钠对ST段抬高心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗患者心肌灌注保护作用的初步研究　　 目的:本研究旨在比较血栓抽吸联合山莨菪碱与硝普钠改善行直接PCI治疗STEMI患者心肌灌注的效果。　　 方法:本研究为回顾性研究，入选2008年1月至2012年12月首诊于河北医科大学第二医院和华北石油管理局总医院的发病12小时内并经冠状动脉造影证实初始TIMI≤2级的STEMI患者，共分四组:(1)血栓抽吸+硝普钠组（TA+NTP）患者行血栓抽吸术后经血栓抽吸导管注射100μg硝普钠;(2)血栓抽吸+山莨菪碱组（TA+ANI）患者行血栓抽吸后经血栓抽吸导管注射1000μg山莨菪碱;(3)血栓抽吸组(TA)患者行血栓抽吸术;(4)直接经皮冠脉介入治疗组(PCI)行经皮冠脉介入治疗。其中前三组患者经上述处理后按照常规行经皮冠脉内支架置入术，所有患者均经桡、尺动脉入路行冠状动脉造影(CAG)检查和PCI治疗。术中是否使用替罗非班由术者根据临床情况决定。入院后详细记录两组患者基本临床资料包括年龄、性别、既往史（高血压病史，糖尿病史，高脂血症，吸烟史）、梗死相关血管、心功能分级及基本药物使用情况。PCI术中通过指引导管直接测定各组给药前及给药后1min、3min、5min、10min的冠脉收缩压、舒张压及平均压舒张压及心率。由两位介入心脏病专家对冠状动脉造影指标进行判定，包括术前、术后TIMI血流、cTFC、TMPG以及血栓负荷积分，并以各组PCI后cTFC、TMPG3级以及TIMI血流水平作为主要终点。术前及术后每4小时监测心肌坏死标记物，以CK-MB的峰值水平间接估计心肌梗死面积。入院时及术后90min各复查心电图一次，记录各组完全ST段回落(STR)的情况。以TMPG2-3级发生率作为因变量行Logistic回归分析，双侧P值小于0.05认为差异有统计学意义。　　 结果:共246例入选本研究，TA+NTP组80例，TA+ANI组28例，TA组110例，PCI组28例。四组患者在年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病、高胆固醇血症）、入院时Killip分级、血流动力学参数（收缩压、舒张压、心率）方面无显著性差异。初始血管造影特征包括IRA分布、TIMI血流以和血栓积分无统计学差异，各组间使用替罗非班比例无明显差异。与PCI组比较TA+ANI组和TA+NTP组的CK-MB峰值、LVEF、完全STR比例及cTFC均明显改善（P均＜0.05），TA+ANI组较TA+NTP组CTFC水平更低（19.6±4.5 VS.23.3±7.2 P＜0.05）。TA+ANI组患者直接PCI术后即刻达到的TMPG3级比例、CK-MB峰值、左室射血分数、TIMI3级比例和完全STR比例与TA+NTP组比较无统计学意义（P均＞0.05）。经血栓抽吸导管注射山莨菪碱1000μg后心率、收缩压和舒张压均较给药前明显升高，用药约5分钟后患者心率、收缩压和舒张压达到最高峰(allP＜0.05)，用药约10分钟后恢复至用药前水平。经血栓抽吸导管注射硝普钠100μg后约1分钟收缩压和舒张压均较用药前明显降低，3分钟左右降至最低(all P＜0.05)，约5分钟恢复至基线，以TMPG2-3级作为因变量行logistic回归分析结果显示，从发病至PCI时间≥6小时是TMPG＜2级的独立危险因素（OR,0.214;95％ CI，0.069 to0.767; P=0.005），而预防性经抽吸导管应用山莨菪碱是TMPG≥2级的独立保护性因素(OR，3.157;95％ CI,1.024 to11.652; P=0.039)。　　 结论:　　 1.球囊扩张前经血栓抽吸导管预防性应用山莨菪碱或硝普钠均可改善心肌灌注。　　 2.预防性经抽吸导管应用山莨菪碱是改善心肌灌注的独立保护因素。