研究背景糖尿病是一种以慢性血糖水平升高为特征的慢性代谢疾病群,是一种慢性终身性疾病。最新的流行病学研究显示,我国成年人中糖尿病患者人数已经超过9200万,患病率达9.7%(城市居民为11.4%,农村居民为8.2%),并且还有大约1亿5千万人处在糖尿病前期状态[1]。糖尿病的三级预防是针对糖尿病发生发展的不同阶段设计的防治方针,包括在一般人群中预防糖尿病的发生,在重点人群中开展糖尿病筛查；在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症,主要是慢性并发症；以及少糖尿病的残废率和死亡率,改善糖尿病患者的生活质量。根据疾病管理理论,疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶段采取不同措施,提供不同服务,也就是对疾病采取“全程管理”,以从根本上控制医疗保健的成本,节约有限的卫生资源[2]。因此糖尿病的三级预防就是糖尿病疾病管理的指导思想和行动纲领。糖尿病管理的模式主要分为医院模式、社区模式和社区-医院一体化管理模式。医院模式是以综合医院为平台,由综合医院的工作人员对门诊、住院患者进行糖尿病管理；社区模式是以社区为基础,主要由社区卫生服务人员对社区内糖尿病患者进行管理；社区-医院一体化管理则是由综合医院和社区卫生服务机构共同进行糖尿病管理的模式。目前我国各地对糖尿病管理模式的探索主要以社区-医院一体化管理为主。在当前医疗体制改革的背景下,我国国家糖尿病防控的基本思路是,在广泛开展面向大众的健康教育与健康促进行动的同时,瞄准最可能发展为糖尿病的人群,重点实施预防控制战略。2009年7月启动的国家基本公共卫生服务将糖尿病管理纳入基本公共卫生服务项目,截止201O年底,全国接收管理的糖尿病患者已超过900万人。研究目的：(1)了解基于信息系统的社区-医院糖尿病一体化管理模式的特征,以及在当前环境下该模式发展的机会和威胁。(2)以上海市闵行区为例,了解基于信息系统的社区-医院糖尿病一体化管理的效果,以及对糖尿病管理产生影响的因素。(3)结合闵行区的实际情况,为进一步完善糖尿病管理工作的提出政策建议。研究方法：(1)用SWOT分析法对基于信息系统的社区-医院糖尿病一体化管理模式在当前环境下的发展进行分析。(2)从闵行区居民电子健康信息档案数据库中选取2008年10月1日至2009年9月30日期间闵行区糖尿病管理项目中全部管理对象的基本信息,以及这些对象在2008年9月1日至2009年10月31日期间的所有随访信息,分析闵行区糖尿病人群特征以及闵行区糖尿病管理的现况、效果及影响因素。研究结果：(1)闵行区糖尿病管理模式的主要特点包括：信息系统贯穿糖尿病管理的各个环节；以社区卫生机构为主,实施医、护、防结合的全程动态管理；采用分级管理制度,按血糖控制水平分组管理；针对患者特征,灵活采用多种随访方式；强调自我管理,注重发挥患者在糖尿病管理中的作用。(2)基于信息系统的社区-医院糖尿病一体化管理模式的内在优势主要有：能够提高社区卫生服务人员的工作效率和健康档案的利用率；可以实现对患者的个性化管理,并更好地发挥患者在疾病管理中的作用；能实现不同医疗机构诊疗的无缝衔接,提高卫生资源利用效率,减轻患者经济负担；提升社区卫生服务的管理水平,促进社区卫生服务事业的持续发展；以及方便对糖尿病管理的效果进行评价,有利于及时发现存在的问题。其内在劣势主要有：基础建设投入成本较大,对地区经济、人员技术水平的要求较高；缺乏针对具体操作环节的程序、规范和监督机制。在当前环境下社区-医院糖尿病一体化管理模式的发展机会主要包括：信息化技术的迅速发展为这种管理模式的建立与应用创造了条件；新医改和十二五规划为以信息系统为基础的疾病管理提供了有力的支持；人民群众的健康意识不断增强。当前环境中对其发展的威胁主要包括：网络安全问题；基层医务人员信息利用能力不足；医疗服务市场的竞争以及患者的自主选择对双向转诊工作的影响。(3)当前,闵行区的糖尿病人群中女性患者占56.15%,糖尿病人群的平均年龄为64.98±11.14岁,50岁及以上的患者占全人群的92.09%。在病例类型方面,以2型糖尿病患者为主,占总人数的91.83%,糖耐量异常患者和空腹血糖受损患者分别占人群的5.07%和1.83%。糖尿病人群的病程普遍偏长,平均病程为7.27±6.06年。(4)目前,社区门诊在闵行区糖尿病高危人群筛查中发挥主要作用,通过社区门诊发现的糖尿病、糖代谢异常患者占新发病例的91.92%。糖尿病患者血糖(空腹或餐后)控制理想、一般、不良的比例分别为36.12%、32.53%和31.34%。闵行区糖尿病人群疾病自我管理情况总体较为理想,除基本不进行体育锻炼的糖尿病、糖代谢异常患者占患者人群的31.72%以外,疾病自我管理其他各个维度中表现理想的比例均超过80%。1型糖尿病患者进行药物治疗的比例为92.91%,使用了胰岛素的比例为36.32%；2型糖尿病患者进行药物治疗的比例为85.07%,其中单纯使用口服降糖药控制血糖的比例为82.47%,应用了胰岛素的患者仅占12.37%。患者使用的口服降糖药以磺酰脲类、双胍类和糖苷酶抑制剂为主。糖耐量异常(IGT)和空腹血糖受损(IFG)患者进行药物治疗的比例分别为16.8%和23.9%,主要应用口服降糖药治疗,使用最多的降糖药类别分别为磺酰脲类和双胍类。(5)在研究观察时间内,闵行区糖耐量异常患者发生糖尿病的年转化率为2.95%；空腹血糖受损患者发生糖尿病的年转化率为2.34%。糖尿病患者空腹血糖控制理想的比例由20.59%上升至28.10%,控制不良的比例由44.64%降至36.76%。各型糖尿病患者规律测量血糖的比例由77.90%上升至83.27%；糖尿病、糖代谢异常患者不进行体育锻炼的比例由33.16%降至31.49%；活动时间在1小时内的比例由46.24%降至45.31%；能完全按医生要求控制饮食的比例由80.83%上升至82.31%,完全随心所欲的比例由2.83%降至1.31%；进行药物治疗的患者规律服药的比例由97.80%上升至99.05%。(6)多囚素分析发现年龄增长(大于50岁)、进行重度体育锻炼、接受群组随访和上门随访有利于2型糖尿病患者血糖控制达标；病程延长(超过7年)、超重和肥胖不利于2型糖尿病患者血糖控制达标。病程超过1年；接受群组随访；不使用药物治疗有利于糖耐量异常患者向糖代谢正常转化。研究结论：(1)基于信息系统的社区-医院一体化管理对闵行区糖尿病、糖代谢异常患者的疾病控制有良好的效果。(2)信息系统强化了社区医疗机构在糖尿病筛查中的作用。(3)闵行区可能仍有大量未被发现的糖尿病、糖代谢异常患者。(4)闵行区糖尿病患者中存在一定程度的不合理治疗现象。(5)闵行区糖尿病管理中并发症筛查的设计和实施存在不足。(6)目前,通过门诊进行糖尿病随访的疾病管理效果不如群组随访和上门随访。政策建议：(1)充分利用政策支持,加强卫生系统信息化建设,完善卫生服务人才培养机制。(2)将糖尿病管理的考核目标与卫生机构及卫生服务人员的绩效考核挂钩,为不同级别的卫生机构及卫生服务人员进行糖尿病管理工作提供激励机制。(3)完善当前糖尿病管理模式设计中存在的问题,完善糖尿病管理相关的制度规范建设。(4)高度重视糖尿病患者的合理治疗情况,形成相应的监督机制。(5)利用社会大众日益增强的健康意识,广泛开展糖尿病健康教育。