论文部分内容阅读
肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)是一种特殊类型的肾功能衰竭,通常发生在严重的肝病过程中,如急性肝衰竭、肝硬化合并腹水或酒精性肝炎,为一种严重的并发症。该病主要以肾功能损伤,如进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症等为主要表现。由于HRS预后较差、死亡率较高,因此,提前识别出发生HRS的高危人群,并进行干预,对降低其死亡率,改善患者的预后具有重要意义。而目前尚无能够预测HRS发生的简便易行的预测模型。抗肝纤维化中药对HRS患者的预后作用有待探讨。目的1探讨失代偿期肝硬化患者2年内发生肝肾综合征的影响因素,并建立预测模型。2探讨抗纤维化中药治疗对失代偿期肝硬化合并HRS患者预后的影响。方法1回顾性收集首都医科大学附属北京地坛医院2008年8月至2016年8月所有失代偿期肝硬化住院患者1562例。对纳入的患者随访观察2年,运用COX风险比例回归模型单因素和多因素分析其2年内发生肝肾综合征的独立影响因素,最终建立预测失代偿期肝硬化患者2年内发生HRS的预测模型。2回顾性收集首都医科大学附属北京地坛医院2008年8月至2016年8月所有失代偿期肝硬化合并HRS的住院患者190例,按照是否应用中药治疗分为非中药队列118例和中药队列72例。比较两个治疗队列的患者2年内的预后情况。结果1对1562例失代偿期肝硬化患者进行COX单因素和多因素分析,最终结果显示:自发性腹膜炎(SBP)、肝性脑病(HE)、年龄(Age)、血清钠(Na+)血清肌酐(Cr)、血清尿酸(URCA)、总胆红素(TBIL)、国际标准化值(INR)均是失代偿期肝硬化患者2年内发生HRS的独立影响因素(P<0.05)。将有意义的连续的变量Age、Na+、TBIL、Cr、URCA、INR根据各自cut-off值转化为分类变量后再进行COX多因素分析,最终确定与失代偿期肝硬化患者2年发生HRS有关的8个独立的影响因素并建立预测模型:SBP(是=1分,否=0分),HE(是=2分,否=0分),Age<55岁为0分,Age≥55岁为2分,Na+≥137mmol/L为0分,Na+<137mmol/L为2分,TBIL<50umol/L为0分,TBIL≥50umol为3分;Cr<70umol/L为0分,Cr≥70umol/L为2分,URCA<330umol/L为0分,URCA≥330umol/L为2分;INR<1.5为0分,INR≥1.5为2分。该预测模型的评分范围在0-16分。该预测模型预测失代偿期肝硬化患者2年发生HRS的ROC曲线下面积为0.787,高于各个因素单独的ROC曲线下面积及CTP、MELD的曲线下面积。该模型评分的最佳cut-off值为5.5分,根据该cut-off值将患者分为2年内发生HRS的低危组(预测评分0-6分)和高危组(预测评分7-16分),两组在2年内HRS的发生率有明显差异(7.0%vs.34.6%,log-rank P<0.001)。该预测模型对不同病因的失代偿肝硬化患者2年内发生HRS的预测也有明显的统计学差异(CHB:log-rank P<0.001,ALD:log-rank P<0.001)。并且在CTPA+B、C的患者中的预测价值也具有明显的统计学差异(CTPA+B:log-rank P<0.001,CTP-C:log-rank P<0.001)。2对190例合并HRS的失代偿期肝硬化患者进行COX风险比例模型单因素和多因素分析,中药治疗是HRS患者2年内发生死亡的独立保护因素(HR=0.590,95%CI=0.381-0.913,P=).018);联合抗纤维化中药治疗可明显降低肝硬化合并HRS患者2年内死亡率(76.9%vs.41.5%,log-rankP=0.001);在CTP-B、C分组,应用中药比未应用中药的患者死亡率均明显降低,分别为CTP-B(46.7%vs71.8%,log-rank P=0.0305),CTP-C(36.4%vs81.8%,log-rank P<0.001),在CTP-B和CTP-C级中药治疗对HRS患者的死亡率的影响表现出的统计学差异。在不同病因层研究发现,对于CHB、ALD病因的HRS患者,联合中药治疗均能减低其2年内死亡风险,分别为CHB(22.6%vs78.6%,P=0.007),ALD(43.8%vs72.0%,P=0.033)。比较中药治疗对HRS患者的生存时间的影响,发现中药队列发生死亡的患者平均生存时间为511天,非中药队列中位生存时间为248天,并且两者之间具有明显的统计学差异(P<0.001)。结论l SBP、HE、基线Age、Na+、TBIL、UREA、Cr、INR是失代偿期肝硬化患者2年内发生HRS的独立影响因素(P<0.05)。在此基础上建立起来的预测模型可以很好的识别出2年内并发HRS的高危失代偿期肝硬化患者。而且本预测模型适用于病因为CHB、ALD和各个CTP分级的肝硬化失代偿期患者。2本研究发现合并HRS的失代偿期肝硬化患者中(包括CTP-B、C级和病因为CHB、ALD),使用抗纤维化中药的患者2年内的死亡率更低,且生存时间较无中药组延长,抗纤维化中药的使用可能与失代偿期肝硬化合并HRS患者死亡率降低和生存时间的延长相关。还需要进一步的前瞻性研究来证实中医药对肝肾综合征患者预后的保护作用。