研究目的本研究以河南省宜阳县试行单病种限价管理的探索为背景,在充分借鉴新公共管理理论、利益相关者理论、战略性购买理论、机制设计理论和大数定理等理论研究成果的基础上,从宏观、中观和微观层面构建了政府购买基本医疗服务的理论模型,明确了各利益相关方的职责关系,确定了核心的购买机制和监测评价机制,并通过实践验证对理论模型及运行机制进行了优化改进,旨在为医疗服务领域实施政府购买提供理论指导和策略支持,并可为进一步开展政府购买健康提供理论借鉴和经验参考。研究方法1、文献研究法。借助于华中科技大学图书馆中英文电子文库、Pubmed、 Medline等数据库,检索了2000年到2013年期间相关中英文学术论文600余篇,通过综合运用归纳、整理等方法,为设计政府购买基本医疗服务模式及运行机制提供理论借鉴和参考。2、专家咨询法。邀请卫生政策、医院管理和医疗保障等领域专家学者4名以及宜阳县卫生局、农合办、县人民医院等主要领导5名组成专家小组,对本研究确定的理论框架、运行机制设计以及评价指标体系等关键内容进行咨询讨论。3、现场调查法。关键知情人访谈：选择宜阳县卫生局、县农合办、县人力资源和社会保障局和县人民医院等相关机构参与改革的主要领导等共12人进行了深度访谈；选择不同临床科室近期出院的患者共14人进行访谈。机构调查：设计机构调查表,对宜阳县人民医院对改革前后有关数据进行了收集。问卷调查：选择不同临床科室随机抽取医生和护士各15人,共30人进行问卷调查。4、比较研究法。通过收集宜阳县人民医院2010年11月-2013年10月3年期间月度监测数据,按照设计的监测指标进行纵向和横向比较分析,为评估、优化本研究设计的政府购买基本医疗服务模式提供数据支撑。5、数据处理与分析方法。资料的收集与整理严格按照实事求是的原则进行,特别是现场调研,争取收集到第一手真实、完整的资料。机构、问卷调查的数据通过Epidata3.2双机录入以保证质量。定量资料采用Excel2010进行连续监测、统计,以分析宜阳县政府购买基本医疗服务各项定量监测评价指标的动态变化情况。定性资料的分析主要通过分类法、归纳法和卫生政策分析法等对各利益相关方对改革的评价、认知度和满意度等进行分析。研究结果1、构建了政府购买基本医疗服务的理论模型。基于结果导向,分别从宏观、中观和微观层面构建了包括责任体系、购买机制和监测评价机制的理论模型。2、构建了以责任体系、购买机制和监测评价机制为核心的政府购买基本医疗服务模式。责任体系主要以明确政府、医保经办机构、服务提供机构和患者各相关方职责关系为主；购买机制主要包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息管理机制等；监测评价机制设计出包括4大类15个监测评价指标。3、设计了按病种临床路径“分组管理、分类支付”的新思路。将一个病种分A组、B组和C组三套临床路径进行管理,解决了传统临床路径管理中存在的纳入率低和退出率高的问题,确保了单个病种下的全覆盖。实现了对政府购买基本医疗服务理论模型及运行机制的改进优化。4、研究提出了政府购买基本医疗服务模式的有效实施策略。主要包括全面质量管理策略、绩效合同管理策略、分组分类支付策略、价格协商谈判策略、综合监督管理策略以及其他技术支撑策略等,确保了模式及运行机制的有效实施。5、通过试点推广,到2013年10月,宜阳县人民医院纳入临床路径管理病种已达到188种,纳入管理患者占同期出院患者比例和费用占比均已达到70%左右,单个病种的纳入率达到100%,全院纳入临床路径A组、B组、C组管理的患者控制比例基本维持在70%、20%和10%的平均水平；临床路径执行符合度达85%以上,平均住院天数有所下降,药占比和抗生素使用率分别下降16和13个百分点,分别达到32%和10%的平均水平,纳入管理患者住院治愈率达到98%以上；住院患者次均住院费用不合理增长趋势得到控制,费用结构逐步优化；医务人员、医保经办机构、患者和政府等利益相关方满意度逐步提高；纳入管理患者实际住院补偿比达到70%左右,明显高于全省县级医疗机构55%的平均补偿水平。研究结论实证研究证明,本研究设计的政府购买基本医疗服务提供模式符合医药卫生体制改革的目标和方向,改革探索的效果比较明显,明显优于国内其他相关改革。尤其是基于传统临床路径管理提出的按病种临床路径“分组管理、分类支付”等新的管理理念和措施,极大地提高了临床路径的规范化管理水平和效率。该研究探索形成的政府购买基本医疗服务的管理模式可为政府购买健康提供理论基础和经验借鉴。创新与不足本研究的创新之处主要体现在：1、设计了政府购买基本医疗服务模式的理论模型和运行机制。2、基于全面质量管理的理念,提出了按病种临床路径“分组管理、分类支付”的管理思路。3、提出了“同业监管、第三方评价、行政问责、需方评价和计算机监管”等综合监管策略。本研究的不足或可改进之处在于：1、单病种成本测算方法有待改进。在成本测算方面仍然以“尊重现状”为基础,还没有从根本上矫正费用结构和费用水平存在的问题。在任何价格制定中,成本是基础,因此,在未来的研究和实践探索过程中还需要进一步改进成本测算方法。2、临床路径的标准化程度有待提高,以便在更广的范围内推广应用。目前本研究中的路径制定办法和价格制定照顾到了本地医疗机构的特殊性,对于启动和推进政府购买基本医疗服务改革有帮助作用。但是,这种做法也带来了各地间同病种不同路径、同病种不同价格的问题,反映了在路径制定或者价格制定过程中的标准化问题。3、本研究的分析方法有待完善,缺乏干预对照分析。本研究仅以宜阳县为研究对象,缺乏干预组的对照分析,可能会使研究结论有一定的局限性。