医疗社会工作出院计划是连续治疗和护理的继续,贯穿于患者整个住院期间,出院计划模式经历了从社会工作服务模式到护理服务模式,再到医疗整合团队服务模式的变迁。本文基于医务社会工作者在X市儿童医院S病区的实践研究,运用认知行为理论和社会支持网络理论,主要采用个案社会工作的方法,以5个肾病儿童为服务对象,对社会工作出院计划在肾病儿童照顾中的应用问题进行解剖。研究发现以医务社会工作者为主导的社会工作出院计划模式主要应用于肾病儿童对环境的适应、资源的协调利用、连续性治疗的保障以及日常生活功能的维系和提升四大方面。医务社会工作者通过和医护人员、肾病儿童和家长合作,全面评估肾病儿童的需求,改变不合理信念,扩大支持网络,挖掘儿童潜能,在病情得以稳定前提下,合力制定有针对性的出院计划。医务社会工作者主要扮演评估者、联络者和支持者角色。结果显示社会工作出院计划的制定不仅对5个肾病儿童的生理、心理和社会行为产生一定积极影响,还在一定程度上通过缩短住院时间,减少再入院率,节约了S病区的医疗服务成本,使得S病区的医疗资源得到有效利用,缓解了S病区床位紧张的现状。医务社会工作者通过对S病区5个肾病儿童的探索性研究,建立了出院计划在肾病儿童群体中的应用模式,为国内有关出院计划的研究提供参考。