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研究背景：
上海市城乡居民大病保险开办时间早，经验丰富，取得了一定的成效。对上海市城乡居民大病保险的分析研究，既可为其它地区大病保险政策的调整完善提供依据，也可帮助探索发现上海市现行大病保险政策在未来发展过程中可能出现的实际问题，并针对问题的关键因素提出改善措施，从而进一步提高城乡居民大病保险参保人员的福利水平。
国家经济发展新常态下，大病保险基金筹资额高速增长受限，个人筹资标准额稳步增长，但在国家政策要求不断提高大病保险保障水平的背景下，上海市大病保险保障水平该采取何种方式提高？能提高到何种程度？并可保持大病保险基金的可持续性？在国家主流采取按大额费用进行大病费用支付的背景下，上海市采取的是按病种治疗进行大病费用支付，两种大病保险支付方式何者更优？哪种方式更加适合上海市？上海市城乡居民大病保险的未来将如何发展？上述问题的有效回答，对提高上海市大病保险保障水平具有十分重要的意义。
研究目的：
通过理论分析阐释城乡居民大病保险政策目标定位，国内大病保险典型案例实施效果，为上海市城乡居民大病保险调整提供依据。以大额费用和大病病种界定大病范围，以国家大病保险政策为基础，设计大病保险备选方案。构建上海市城乡居民大病保险现行政策及备选方案微观模拟模型，将模型模拟至2025年，分析政策对医疗费用、个人医疗行为及政府支付补偿的影响，探讨上海市城乡居民大病保险未来发展方向，提出上海市城乡居民大病保险政策改革完善建议。
研究内容与方法：
本研究采用理论研究与实证研究相结合、定量与定性分析相结合的方法，研究分析城乡居民大病保险在多层次医疗保障体系中的目标定位；按大病病种治疗和大额费用进行方案设计，构建政策微观模拟模型，模拟分析偿政策在上海市实施的运行效果。具体包括：
1.城乡居民大病保险理论分析。系统梳理国家及上海市城乡居民大病保险发展历史脉络，利用福利经济学理论、制度变迁理论、反贫困理论分析医疗保障体系内大病保险政策目标定位及存在的问题。筛选国家城乡居民大病保险典型案例，结合当地社会和经济现状，从筹资、补偿、保障范围、运行管理、实施效果等方面对典型案例进行分析，并与上海市模式进行比较，提出各自优势与不足，为上海市完善大病保险政策提供思路。
2.上海市城乡居民大病保险人口模型构建分析。根据国家人口普查和抽样调查数据、上海市统计年鉴、上海市老年信息监测数据，预测和分析大病保险目标参保人口的数量及其相关特征。本研究所指的大病保险目标参保人口为户籍人口中未参加城镇职工基本医疗保险的人群，根据现行政策大病保险参保范围与城乡居民基本医保一致，因此对大病保险参保人口分析离不开基本医保讨论。由于大学生参保人口涵盖了户籍与非户籍人口，以及基金筹资与支付补偿的特殊性，因此将目标参保人口中户籍大学生人口扣除，单独构建大学生参保人口模型。
3.上海市城乡居民大病保险政策微观模拟分析。以国家大病保险指导意见为参考，按大病病种治疗和大额费用界定大病，设计大病保险支付政策，构建上海大病保险政策微观模拟模型。以获取的上海市基本医疗保险参保人员支付补偿微观数据为基础，利用SAS9.4软件对微观数据库进行整理与分析，根据状态分布，随机模拟城乡居民就医、医疗消费和医保支付补偿过程，通过改变大病保险政策方案相关参数，模拟分析大病保险政策连续运行至2025年的保障效果。
4.上海市城乡居民大病保险政策完善分析。结合理论和实证分析结果，从大病保险基金可持续性、基本医保与大病保险衔接的顺畅性、保障水平等方面对政策进行分析，提出上海市城乡居民大病保险未来发展的建议。
研究结果：
从构建的人口模型来看，上海市户籍人口中城乡居民基本医疗保险目标参保人口数量(不含大学生)逐年增加，预计到2025年目标参保人口中18岁及以下人口数量将占目标参保人口数量的55.35%，是参保人员的主体；60岁及以上人口数量占目标参保人口数量的27.19%；19-59岁年龄组人口数量占目标参保人口数量的17.46%。大学生参保人口数量呈现波动变化，波动的范围在54.15-68.82万人之间。
从大病保险现行筹资政策模拟结果来看，在上海市基本医疗保险参保率为97%或者98%时，城乡居民基本医保个人筹资标准逐年提高；与其它年龄组相比，老年组(60岁及以上人口)筹资标准额相对较高；城乡居民基本医保基金总额逐年增加，基金主要来源于政府补贴额；现行政策大病保险基金来源于城乡居民基本医保基金，基本医保基金的逐年稳定增加带动了大病保险基金的逐年增长。
从大病保险现行政策模拟结果来看，支付补偿方面：上海市城乡居民大病保险受益人数、大病保险受益率与实际支付比逐年增加。基金运行方面：大病保险基金结余额将逐年增加，现有大病保险基金筹资能够满足大病患者补偿需求。从现行政策支付比例调整模拟结果来看，支付补偿方面：大病保险在60%、70%、80%三种支付比例下，大病保险个人实际支付比逐年增加。大病保险支付比例每增加10%，大病保险实际支付比增加3%左右，年人均个人负担的费用减少约0.14万元左右。基金运行方面：大病保险在60%、70%支付比例下，现有筹资规模下，大病保险基金能够保持正常运营，基金略有结余。大病保险在80%支付比例下，某些年度大病保险基金则不能够维持正常运营。从现行政策支付范围调整来看，支付补偿方面：在大病保险支付比例维持不变，将完全自费部分纳入大病保险范围时，与未扩大范围时相比，大病保险实际支付比约增加3%左右。基金运行方面：扩大支付范围后，大病保险基金的结余额逐年增加，大病保险基金能够维持正常运营。
从大病保险按高额费用进行补的模拟支付果来看，两种起付线情况下，支付补偿方面：大病保险受益人数逐年增加。大病保险实际支付比维持在5%-8%之间，低于个人自负和完全自费比例。基本医保与大病保险支付补偿后，个人需承担的费用额度仍较高，高于农村居民人均可支配收入额，说明减贫效果不理想。基金运行方面：在起付线为2.0万元时，大病保险基金支出额大于收入额，大病保险基金结余为负值；起付线为2.5万元时，大病保险基金整体上支出额度大于收入额度，大病保险基金结余为负值。
结论与建议：
理论研究结论：城乡居民大病保险目标应定位为关注贫困的脆弱性，保障应更加精准，以降低大病患者因病致贫风险，大病保险是基本医保的补充层。经济发展水平的约束下，整合医保资源是提高大病保障水平有效做法。根据按病种治疗补偿的缺点，上海市大病保险应注重保障范围外的大额费用患者个人实际承担的医疗费用。
实证研究结论：在不考虑大学生参保人口的情况下，目标参保人口中未成年年龄组人口占比、老年人口占比相对较高，劳动年龄人口占比相对较少，呈现出两头多、中间少的特征，这种分布特征与实际情况相一致，因为城乡居民基本医疗保险不包括参加城镇职工基本医疗保险的群体；随着目标参保人口数量和参保率的逐年增长，城乡居民基本医疗保险基金筹资总额逐年增加，在大病保险基金按照基本医保基金的2%进行筹资时，城乡居民基本医疗保险筹资总额的增长必然带动大病保险基金的增长；在现行筹资标准下，大病保险补偿力度可在一定范围内提高，如提高大病保险支付比例、扩大病种支付范围等，让城乡居民大病保险参保人员有更高的获得感；在现行筹资标准下，与按高额费用进行支付相比，大病保险基金按病种治疗支付更具有可持续性；在相同参保率与大病保险支付比例条件下，从上海市情况来看，大病保险按病种治疗进行支付更具有针对性，个人支付补偿效应更好。
政策建议：针对现行政策，可将大病保险支付比例由55%提高至70%，能够保证在现有筹资标准情况下，大病保险基金能够保持可持续运营，同时可使大病患者年人均个人承担的费用减少0.21万元；针对现行政策，可将大病费用中完全自费部分纳入到大病保险支付范围，大病保险基金能够满足大病患者支付补偿需求，并具有可持续性；在按照病种治疗进行大病患者支付补偿的政策下，应重点关注保障范围外大额费用个人承担的医疗费用；应开展相关研究帮助有效识别家庭经济状况，保证大病保险支付的公平性。
上海市城乡居民大病保险开办时间早，经验丰富，取得了一定的成效。对上海市城乡居民大病保险的分析研究，既可为其它地区大病保险政策的调整完善提供依据，也可帮助探索发现上海市现行大病保险政策在未来发展过程中可能出现的实际问题，并针对问题的关键因素提出改善措施，从而进一步提高城乡居民大病保险参保人员的福利水平。
国家经济发展新常态下，大病保险基金筹资额高速增长受限，个人筹资标准额稳步增长，但在国家政策要求不断提高大病保险保障水平的背景下，上海市大病保险保障水平该采取何种方式提高？能提高到何种程度？并可保持大病保险基金的可持续性？在国家主流采取按大额费用进行大病费用支付的背景下，上海市采取的是按病种治疗进行大病费用支付，两种大病保险支付方式何者更优？哪种方式更加适合上海市？上海市城乡居民大病保险的未来将如何发展？上述问题的有效回答，对提高上海市大病保险保障水平具有十分重要的意义。
研究目的：
通过理论分析阐释城乡居民大病保险政策目标定位，国内大病保险典型案例实施效果，为上海市城乡居民大病保险调整提供依据。以大额费用和大病病种界定大病范围，以国家大病保险政策为基础，设计大病保险备选方案。构建上海市城乡居民大病保险现行政策及备选方案微观模拟模型，将模型模拟至2025年，分析政策对医疗费用、个人医疗行为及政府支付补偿的影响，探讨上海市城乡居民大病保险未来发展方向，提出上海市城乡居民大病保险政策改革完善建议。
研究内容与方法：
本研究采用理论研究与实证研究相结合、定量与定性分析相结合的方法，研究分析城乡居民大病保险在多层次医疗保障体系中的目标定位；按大病病种治疗和大额费用进行方案设计，构建政策微观模拟模型，模拟分析偿政策在上海市实施的运行效果。具体包括：
1.城乡居民大病保险理论分析。系统梳理国家及上海市城乡居民大病保险发展历史脉络，利用福利经济学理论、制度变迁理论、反贫困理论分析医疗保障体系内大病保险政策目标定位及存在的问题。筛选国家城乡居民大病保险典型案例，结合当地社会和经济现状，从筹资、补偿、保障范围、运行管理、实施效果等方面对典型案例进行分析，并与上海市模式进行比较，提出各自优势与不足，为上海市完善大病保险政策提供思路。
2.上海市城乡居民大病保险人口模型构建分析。根据国家人口普查和抽样调查数据、上海市统计年鉴、上海市老年信息监测数据，预测和分析大病保险目标参保人口的数量及其相关特征。本研究所指的大病保险目标参保人口为户籍人口中未参加城镇职工基本医疗保险的人群，根据现行政策大病保险参保范围与城乡居民基本医保一致，因此对大病保险参保人口分析离不开基本医保讨论。由于大学生参保人口涵盖了户籍与非户籍人口，以及基金筹资与支付补偿的特殊性，因此将目标参保人口中户籍大学生人口扣除，单独构建大学生参保人口模型。
3.上海市城乡居民大病保险政策微观模拟分析。以国家大病保险指导意见为参考，按大病病种治疗和大额费用界定大病，设计大病保险支付政策，构建上海大病保险政策微观模拟模型。以获取的上海市基本医疗保险参保人员支付补偿微观数据为基础，利用SAS9.4软件对微观数据库进行整理与分析，根据状态分布，随机模拟城乡居民就医、医疗消费和医保支付补偿过程，通过改变大病保险政策方案相关参数，模拟分析大病保险政策连续运行至2025年的保障效果。
4.上海市城乡居民大病保险政策完善分析。结合理论和实证分析结果，从大病保险基金可持续性、基本医保与大病保险衔接的顺畅性、保障水平等方面对政策进行分析，提出上海市城乡居民大病保险未来发展的建议。
研究结果：
从构建的人口模型来看，上海市户籍人口中城乡居民基本医疗保险目标参保人口数量(不含大学生)逐年增加，预计到2025年目标参保人口中18岁及以下人口数量将占目标参保人口数量的55.35%，是参保人员的主体；60岁及以上人口数量占目标参保人口数量的27.19%；19-59岁年龄组人口数量占目标参保人口数量的17.46%。大学生参保人口数量呈现波动变化，波动的范围在54.15-68.82万人之间。
从大病保险现行筹资政策模拟结果来看，在上海市基本医疗保险参保率为97%或者98%时，城乡居民基本医保个人筹资标准逐年提高；与其它年龄组相比，老年组(60岁及以上人口)筹资标准额相对较高；城乡居民基本医保基金总额逐年增加，基金主要来源于政府补贴额；现行政策大病保险基金来源于城乡居民基本医保基金，基本医保基金的逐年稳定增加带动了大病保险基金的逐年增长。
从大病保险现行政策模拟结果来看，支付补偿方面：上海市城乡居民大病保险受益人数、大病保险受益率与实际支付比逐年增加。基金运行方面：大病保险基金结余额将逐年增加，现有大病保险基金筹资能够满足大病患者补偿需求。从现行政策支付比例调整模拟结果来看，支付补偿方面：大病保险在60%、70%、80%三种支付比例下，大病保险个人实际支付比逐年增加。大病保险支付比例每增加10%，大病保险实际支付比增加3%左右，年人均个人负担的费用减少约0.14万元左右。基金运行方面：大病保险在60%、70%支付比例下，现有筹资规模下，大病保险基金能够保持正常运营，基金略有结余。大病保险在80%支付比例下，某些年度大病保险基金则不能够维持正常运营。从现行政策支付范围调整来看，支付补偿方面：在大病保险支付比例维持不变，将完全自费部分纳入大病保险范围时，与未扩大范围时相比，大病保险实际支付比约增加3%左右。基金运行方面：扩大支付范围后，大病保险基金的结余额逐年增加，大病保险基金能够维持正常运营。
从大病保险按高额费用进行补的模拟支付果来看，两种起付线情况下，支付补偿方面：大病保险受益人数逐年增加。大病保险实际支付比维持在5%-8%之间，低于个人自负和完全自费比例。基本医保与大病保险支付补偿后，个人需承担的费用额度仍较高，高于农村居民人均可支配收入额，说明减贫效果不理想。基金运行方面：在起付线为2.0万元时，大病保险基金支出额大于收入额，大病保险基金结余为负值；起付线为2.5万元时，大病保险基金整体上支出额度大于收入额度，大病保险基金结余为负值。
结论与建议：
理论研究结论：城乡居民大病保险目标应定位为关注贫困的脆弱性，保障应更加精准，以降低大病患者因病致贫风险，大病保险是基本医保的补充层。经济发展水平的约束下，整合医保资源是提高大病保障水平有效做法。根据按病种治疗补偿的缺点，上海市大病保险应注重保障范围外的大额费用患者个人实际承担的医疗费用。
实证研究结论：在不考虑大学生参保人口的情况下，目标参保人口中未成年年龄组人口占比、老年人口占比相对较高，劳动年龄人口占比相对较少，呈现出两头多、中间少的特征，这种分布特征与实际情况相一致，因为城乡居民基本医疗保险不包括参加城镇职工基本医疗保险的群体；随着目标参保人口数量和参保率的逐年增长，城乡居民基本医疗保险基金筹资总额逐年增加，在大病保险基金按照基本医保基金的2%进行筹资时，城乡居民基本医疗保险筹资总额的增长必然带动大病保险基金的增长；在现行筹资标准下，大病保险补偿力度可在一定范围内提高，如提高大病保险支付比例、扩大病种支付范围等，让城乡居民大病保险参保人员有更高的获得感；在现行筹资标准下，与按高额费用进行支付相比，大病保险基金按病种治疗支付更具有可持续性；在相同参保率与大病保险支付比例条件下，从上海市情况来看，大病保险按病种治疗进行支付更具有针对性，个人支付补偿效应更好。
政策建议：针对现行政策，可将大病保险支付比例由55%提高至70%，能够保证在现有筹资标准情况下，大病保险基金能够保持可持续运营，同时可使大病患者年人均个人承担的费用减少0.21万元；针对现行政策，可将大病费用中完全自费部分纳入到大病保险支付范围，大病保险基金能够满足大病患者支付补偿需求，并具有可持续性；在按照病种治疗进行大病患者支付补偿的政策下，应重点关注保障范围外大额费用个人承担的医疗费用；应开展相关研究帮助有效识别家庭经济状况，保证大病保险支付的公平性。