研究目的:通过调查ICU危重症患者营养支持和护理现状了解临床医护人员对营养支持最新指南的执行情况,找出目前ICU危重症患者营养支持和护理过程中存在的问题和不足并分析原因,提出改进的建议,为改进ICU危重症患者营养支持实施及护理策略提供临床依据和理论参考。研究方法:通过文献调研、专家咨询的方法,参照国内外发布的相关研究和ESPEN最新发布的《ESPEN重症监护病房临床营养指南》,建立问卷调查内容,设计了患者一般资料调查表、危重症患者营养支持实施和护理情况调查表及患者入ICU/EICU后营养实施情况调查表。采用方便抽样的方法,对湖州市第一人民医院2019年7月-2019年12月收治的ICU/EICU危重症患者进行调查研究,收集患者一般资料,APACHE-Ⅱ评分,营养评估工具及营养评估结果,急性胃肠损伤分级,患者住ICU/EICU期间营养支持和护理实施情况,胃肠道耐受情况,实验室检查结果,28d临床转归。调查工具为患者一般资料调查表、危重症患者营养支持实施和护理情况调查表、患者入ICU/EICU后营养实施情况调查表。研究结果:1.ICU/EICU收治的患者以60岁以上的老年男性为主,婚姻状况以已婚为主,文化程度大多是初中及以下,住院时间以短期住院为主,APACHE-Ⅱ评分<20分者22例(14.5%),20-30分者75例(49.3%),>30分者55例(36.2%),整体病情中等偏重。2.本次研究纳入的152例患者,均进行了营养风险评估,评估工具均为mNUTRIC评分。86例(56.7%)为高营养风险(5-9分)患者,66例(43.4%)为低营养风险(0-4分)患者。高营养风险患者中,71例(46.7%)获得了营养支持,低营养风险患者中,46例(30.3%)获得了营养支持。3.152例患者中,141例(93%)患者进行了胃肠功能评估,正常(AGI0级)47例(33%),轻度损害(AGIⅠ级)67例(48%),中-重度损害(AGIⅡ-Ⅲ级)18例(13%),衰竭(AGIⅣ级)9例(6%)。4.获得营养支持的患者为117例,营养支持率为77%。其中,EN+PN联合支持的患者有67(44%)例,TEN支持的患者有37(24%)例,TPN支持的患者有13(9%)例,无营养支持患者有35(23%)例。5.117例获得营养支持的患者中,患者在开始EN支持后的72h内(含72h)达标者为47例(40.2%),72h后营养支持达标的患者为41例(35.0%),未达标患者29例(24.8%)。6.104例接受EN支持的患者中,EN开始时间≤48h者合计73例(70.2%),EN开始时间>48h者有31例(29.8%),患者在开始EN支持后的72h内(含72h)达标者有38例(36.6%),开始EN支持后的72h后达标者有25例(24.0%),未达标患者41例(39.4%)。7.EN主要喂养途径上,通过胃内喂养途径、幽门后喂养途径、空肠造口管、PEG/J途径的患者分别为96例(92.3%)、1例(0.9%)、7例(6.7%)、0例(0%)。EN输注方式上,选择分次给予、连续输注、重力输注方式的患者分别为3例(2.9%)、101例(97.1%)、0例(0%)。8.104例EN支持患者中,均在喂养前判断胃管的位置,均在EN喂养过程中抬高床头,86例(83%)患者在EN支持过程中抬高床头的度数为30°-45°,与指南推荐一致。喂养中断频率最高的原因为医护操作,共256次(62%),其次为EN不耐受,共154次(37%),最后为其他原因,共6次(1%)。9.117例营养支持的患者中,仅15例(13%)患者使用肠外微量营养素和/或抗氧化剂,32例(27%)患者使用肠内/肠外GLN,仅10例(9%)患者使用额外维生素D。10.TEN、TPN、EN+PN和无营养支持的患者入院24h内(营养支持前)的HB、TP、ALB、TF、PA、TLC之间的差异均无统计学意义(p>0.05),TEN、TPN、EN+PN和无营养支持的患者入院第7天(营养支持后)的HB、TP、TLC、ALB之间的差异均无统计学意义(p>0.05),PA、TF之间的差异有统计学意义(p<0.05),对有统计学意义的项目使用LSD法进行事后分析,得到两两比较的结果,接受TEN支持的患者TF水平高于其他患者,差异有统计学意义(p<0.05),接受TEN、EN+PN支持的患者PA均高于无营养支持的患者,其差异有统计学意义(p<0.05)。11.有营养支持的患者感染发生率为40.2%,无营养支持患者感染发生率为62.9%;有营养支持患者并发症发生率为40.2%,无营养支持患者并发症发生率为57.1%。有营养支持患者28d病死率为26.7%,无营养支持患者28d病死率45.7%。有营养支持的患者与无营养支持的患者在并发症发生率方面无显著差异(p>0.05);有营养支持的患者28d病死率和感染发生率均低于无营养支持患者,差异有统计学意义(p<0.05)。研究结论:目前ICU危重症患者绝大多数都接受了营养支持,其基本营养支持策略与指南一致,但在具体实施上与指南存在差距:(1)营养评估应用不足。(2)部分患者存在延迟EN的情况。(3)约四分之一的患者存在营养支持不达标的情况。这可能与患者胃肠不耐受、喂养频繁中断有关。(4)存在胃肠功能障碍的患者在应用PN支持时未进行个性化评估,指征过松。因此提出以下建议:(1)及时根据患者的病情变化进行营养风险复评,特别是对于高营养风险的患者,可适当增加复评的频率,对于病情急剧下降的患者也应该及时复评。(2)建议组成多学科营养支持小组,对营养支持的时机、途径、管理方案等进行临床决策,对医护人员进行定期教育和培训。(3)建议形成营养支持操作流程检查单,营养泵采用专科专人负责的集中管理模式,对于早期EN不耐受、胃肠功能障碍、其他并发症等形成一套规范化评估和处理流程,并定期组织科室教育和培训,保证在营养支持过程中做到早期发现、正确处理。必要时,需要为患者制定个性化的营养策略和规范化的营养护理流程,同时加强对临床医务人员的培训提高营养支持的效率。