背景　　隐性脊柱裂（spina bifida occulta，SBO）是指一个或数个脊柱椎弓板闭合不全，而椎管内容物并无膨出、脊柱背侧皮肤完整的脊柱裂。SBO是椎管闭合不全中最为多见的一种，多见于腰骶部，大多数不产生症状。SBO若伴有脊髓神经损伤会影响脊髓的正常解剖，使其受到压迫或牵拉，局部缺血、缺氧，可造成神经功能障碍而产生一系列临床症状,称脊髓栓系综合征（tethered spinal cord syndrome，TCS）。下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction，LUTD）包括储尿期症状（尿急、尿频、夜尿增多、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、膀胱不适和夜间遗尿等），排尿期及排尿后症状（排尿踌躇、排尿费力、尿线中断、尿流缓慢、尿不尽感和尿后滴沥等）。膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）和原发性夜间遗尿（primary nocturnal enuresis，PNE）作为LUTD的常见表现，是影响各个年龄组人群生活质量的重要原因。然而导致出现这些下尿路症状的病因复杂多变，仅凭这些症状难以反映出病情的客观程度，从而也使得 LUTD的诊断和治疗存在一定的盲目性。　　膀胱过度活动症是一种常见的泌尿外科疾病，其报道的患病率由3％-43%不等，特别是到了中老年后其患病率随着年龄增长逐年增高，很大程度上影响着中老年人群的生活质量。国际尿控协会（international continence society, ICS）定义OAB是以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，是一种提示下尿路功能障碍的症状综合征，多由逼尿肌无意识收缩引发，不包括由尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。原发性夜间遗尿症（primary nocturnal enuresis, PNE）是小儿常见病，在5岁以后的儿童时期其患病率可达10-25%，到青春期或成人也有0.5%-2%的患病率，是影响世界儿童健康的主要疾病之一。PNE虽多不影响睡眠，但很多学龄儿童的身心深受PNE的困扰。国际小儿尿控协会（international children’s continence society, ICCS）将PNE定义为5岁以后儿童每月至少发生1次夜间尿床，且从未持续停止夜间尿床超过6月。　　SBO是一种先天性疾病，其与儿童LUTD的相关性研究一直是学术界讨论的热点，也一直存有争议。有学者认为SBO是人类一种正常的脊柱变异，一般不伴有任何的脊髓病理状态；但是也有相当多的学者认为SBO的患儿更易患有LUTD疾病，有报道认为30%-70%的SBO患者存在下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS），排尿困难、尿失禁和夜间遗尿最为常见。SBO发生的胚胎学病因是在胚胎发育的3-8周脊索两侧体节的生骨节发育成脊椎的过程中出现异常，从而导致脊椎后椎弓板愈合不全。因与生骨节解剖位置毗邻，一般而言导致脊柱愈合不全的高危因素也有导致神经管及其周围的生肌节、皮节发育异常的可能，这也是SBO的患者常伴发有TCS及背部皮肤异常等临床表现的胚胎学及解剖理论基础。根据我们团队以往长期对SBO患儿与其排尿异常的研究，认为SBO患儿排尿异常概率显著高于非SBO患儿。但是作为先天性疾病的SBO对成人泌尿系功能的影响目前研究较少，也缺乏大样本、多中心的研究去论证二者的相关性。泌尿及骨科临床医生都常规的认为若SBO在儿童时期无症状，到了成年便不会再引起相关症状。在临床工作中我们时常遇到遗尿患儿、OAB成人患者及孕妇产后出现顽固性排尿异常多伴有SBO，不断挑战着我们对SBO的常规认识-SBO是人体一种正常的变异。于是我们就对郑州地区进行社区调查以查证 SBO的患病率及其与中老年 OAB是否存在相关性，对门诊遗尿患儿进行长期跟踪随访以查证SBO是否影响遗尿治疗效果，以及SBO孕妇产后出现顽固性的LUTD与SBO相关性的研究。　　综上所述，本研究分为四个部分，第一部分旨在调查中国普通中老年人群中 SBO的患病率及其与中老年常见的下尿路症状-OAB的相关性，采用随机抽样、横断面调查的方法，选取郑州市1120名≥40岁的居民，于我院体检中心进行体检及抽样调查，填写SBO与排尿异常相关性调查问卷，行腰骶部数字化X线片(digital radiography，DR)检查、泌尿系B超及相关生化、体格检查，用Logistic回归多因素分析法证实 SBO是否为 OAB的重要危险因素之一。第二部分是对门诊200余例原发性夜间遗尿的患儿进行长期跟踪随访，将之分为SBO组和非SBO组，用相同治疗方案比对二组遗尿治疗效果差异。本研究第三部分通过在门诊及病房收集孕妇产后出现LUTD的病例，旨在探讨SBO是否对孕妇自然分娩后出现排尿异常产生影响。目前儿童SBO的治疗方案业界已形成共识：早发现早治疗，甚至预防手术治疗，但是目前成人SBO伴TCS的治疗方案特别是手术治疗目前在国际和国内存在很大的争议。我们即使发现SBO是导致成人LUTD的一个重要危险因素，归根到底还是要治疗 SBO，彻底解除其对泌尿系的危害是我们的最终目的。第四部分通过相应关键词在外文数据库 PubMed和EMBASE，中文数据库知网、万方、维普三大中文数据库中进行文献检索，运用Refworks2.0系统去除重复文献，依据预定的纳入/排除标准在所检索到的文献中筛选符合研究的文献，提取文章中相应变量数据建立数据库，进行系统评价，从而得出成人SBO手术对泌尿系功能改善的效果，指导临床医生更科学的处理成人SBO伴LUTD的患者。　　研究目的　　1.通过随机双盲抽样、横断面调查的方法调查国人中老年人群中SBO患病率，填补国际国内尚无用随机对照及横断面方法调查SBO患病率的空白。　　2.通过调查问卷及相关体格检查、影像学检查及生化检查，将文献报道的影响OAB的所有危险因素考虑在内，用Logistic回归多因素分析法探讨SBO是否是OAB的重要危险因子。　　3.通过对所有中老年调查人群腰骶部 X线数字化摄影片的分析，结合OABSS症状评分表（overactive bladder symptom score，OABSS）以求证SBO部位是否与OABSS严重程度成正相关。　　4.通过对门诊原发性夜间遗尿（PNE）患儿的长期的跟踪随访，收集其临床资料，对比这些遗尿患儿SBO组和非SBO组对同一治疗方案的反应，以求证SBO是否影响PNE的治疗效果。　　5.收集病房及门诊孕妇产后长时间出现各种排尿异常的病例，完善其病史资料收集、尿动力学检查，以探讨SBO对孕妇自然分娩后排尿功能的影响。　　6.因成人SBO发病极为隐匿造成误诊率高、发病距确诊时间长，其造成泌尿系后果尚不明确，探讨成人SBO对泌尿系功能的影响。　　7.成人SBO行脊髓松解术后对泌尿系功能的改善效果。　　第一部分中老年隐性脊柱裂患病率及其与膀胱过度活动症相关性研究　　研究方法　　采用多层分级随机抽样、横断面调查的方法，选取郑州市7个社区的1120名≥40岁的居民，于我院体检中心进行体检及问卷调查，填写SBO与排尿异常相关性调查问卷，行腰骶部数字化X线片（digital radiography，DR）及相关检查。调查问卷包括个人基本信息、既往史、现病史，以及膀胱过度活动症症状评分（overactive bladder symptom score，OABSS）等。SBO及OAB患病率组间差异比较采用χ2检验，OAB影响因素分析采用logistic回归多因素分析法。　　研究结果　　本研究有效样本量为1061例，男471例，女590例。年龄40～100岁，平均(58.8±11.7)岁。160例诊断为SBO，男86例，女74例。SBO总患病率为15.1%（160/1061），男性SBO患病率为18.3%（86/471），女性为12.5%（74/590），男性显著高于女性（P＜0.05）。145例诊断为OAB，男62例，女83例。OABSS评分平均为7.26±2.54分。OAB总患病率为13.7%（145/1061），男性患病率为13.2%（62/471），女性为14.1%（83/590）。Logistic回归分析结果表明 SBO是OAB发病的的危险因素之一（OR=4.91，95%CI：3.20～7.53，P＜0.05）。　　第二部分隐性脊柱裂对儿童原发性夜间遗尿治疗的影响　　研究方法　　收集2011年7月至2016年2月门诊PNE患儿206例，年龄5-17岁，平均年龄9.9±3.2岁，其中男124例，女82例，这些患儿每周至少出现1次夜间遗尿，无其它泌尿系疾病或脊柱裂引起的临床症状。记录患儿有无SBO背部皮肤受损体征（背部多毛、色素沉着、皮肤隐窝等）。常规拍摄腰骶椎X线正位片、尿常规。治疗前均记录排尿日记，治疗开始后每月记录1次排尿日记，统计功能性膀胱容量（Functional bladder capacity, FBC）。根据有无SBO分为非SBO组和SBO组，给予相同的治疗方案,每周记录遗尿次数，每月随访一次，至少随访半年。通过比较非SBO组和SBO组遗尿次数来比较治疗效果。　　研究结果　　发现SBO152例（占73.9%），男88例（57.9%），女64例（42.1%），平均年龄10.2±3.5岁，伴有SBO阳性体征者61例（42.1%）。非SBO者54例，平均年龄9.4±2.4岁，男29例（53.7%），女25例（46.3%），两组年龄无统计学差异（P＞0.05）。治疗前SBO组FBC为217.1±50.2ml，非SBO组为217.7±47.5ml， P＞0.05，无统计学差异。治疗后FBC增加量SBO组为11.8±4.6ml，非SBO组为24.5±6.5ml，P＜0.001，两组之间有统计学差异。治疗前 SBO组每周遗尿次数为3.4±1.2，非SBO组为3.1±1.0，P＞0.05，无统计学差异。SBO组完全有效30例(19.7%)，有效32例(21.0%)，部分有效39例(25.7%)，无效51例(33.6%)。非SBO组完全有效28例(51.9%)，有效12例(22.2%)，部分有效11例(20.4%)，无效3例(5.6%)。SBO组和非SBO组治疗效果有明显统计学差异（P＜0.001），非SBO组完全有效率明显高于SBO组（P＜0.001）。　　第三部分隐性脊柱裂与孕妇产后出现下尿路功能障碍的相关性研究　　研究方法　　回顾性分析2013年9月至2016年11月在郑州大学第一附属医院产科病房、泌尿外科门诊及尿动力中心诊治的孕妇产后出现排尿异常127例患者，大多数以排尿困难为主诉就诊，经询问病史、体格检查、妇科及泌尿系 B超及尿动力学检查后，有109例孕妇可发现引起排尿异常的相关因素，如：子宫或阴道前壁脱垂，阴道、尿道口息肉，第二产程延长，解痉、镇静等麻醉药物影响，阴道侧切或裂伤造成的排尿疼痛，以及精神因素等。这109例患者经针对性治疗及护理绝大多数短期内均可恢复正常排尿。有18例孕产妇未发现明显引起产后排尿异常因素，且病程较长经久不愈。该18例患者均选择经阴道自然分娩，产前排尿无明显异常，产后出现排尿功能障碍，年龄25-33岁，平均27.8±3.1岁。18例患者中有11例以尿不尽、排尿费力等排尿功能障碍为主诉就诊，4例以尿频、急迫性尿失禁（urge incontinence，UI）为主诉就诊，3例以产后夜间遗尿为主诉就诊。妇科彩超提示：18例患者均无子宫及阴道前壁脱垂、阴道口无异物。尿常规提示：均无泌尿系感染。18例患者中6例有便秘病史，5例患者有幼年遗尿病史；均否认难产史、中转剖宫手术史、产伤史、会阴侧切史。均否认腰骶部脊柱外科手术史、精神及神经系统疾病病史。18例患者行腰骶椎X线检查均发现不同程度的隐性脊柱裂。11例排尿困难患者均行影像尿动力学检查，4例UI及3例夜间遗尿患者行膀胱测压普通尿动力学检查。　　研究结果　　（1）影像学检查结果：隐性脊柱裂L5-S2部位1例，S1部位13例， S1-S2部位2例，S2部位2例。18例患者有10例行脊柱MRI检查，其中未见明显异常4例，终丝紧张2例，椎管内脂肪瘤2例，椎管内脂肪沉积1例，脊髓末端囊肿1例。（2）尿动力学检查：○1影像尿动力学检查结果：11例排尿困难的患者尿流曲线以低平状，不规则曲线为主，最大尿流率为10.8±2.9ml/s；残余尿量为199.0±35.7ml；膀胱顺应性为22.4±15.4ml/cmH2O，其中3例患者顺应性变差；11例患者排尿期逼尿肌无收缩者7例，收缩力减弱者4例，都伴有腹压排尿；2例患者出现充盈性尿失禁，3例患者出现膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux， VUR），10例患者膀胱敏感性减退。○24例UI患者膀胱测压发现膀胱初始感觉敏感，逼尿肌过度活动，膀胱功能容量减小，余未见明显异常；3例夜间遗尿患者有2例发现膀胱逼尿肌过度活动，余尿动力学参数：膀胱顺应性、膀胱容量、最大尿流率、残余尿均未见明显异常。　　第四部分成人隐性脊柱裂伴脊髓栓系手术治疗的泌尿系功能改善的系统评价　　研究方法　　通过相应关键词在外文数据库 PubMed和 EMBASE，中文数据库知网、万方、维普三大中文数据库中进行文献检索，运用Refworks2.0 for windows剔除重复文献，依据预定的纳入/排除标准在所检索到的文献中筛选符合研究的文献，提取文章中相应变量数据，建立数据库，进行系统评价。　　研究结果　　1.共23篇文献纳入本系统研究，其中20项研究对成人SBO患者进行了脊髓松解术，但是无论术前还是术后几乎没有研究关注该类患者的上尿路功能。　　2.成人SBO发生泌尿系症状的比例为66.8%（390/584），83.7%的尿动力学结果异常;尿失禁是最常见的泌尿系症状为52.3%（80/153），但是逼尿肌活动低下是尿动力学检查最常见的异常表现。　　3.成人TCS行脊髓松解术有6.7%-100%的患者泌尿系症状改善，平均有53.6%（125/233）的患者术后LUTS能得到缓解或改善。　　4.584例样本有442例有较为详细的SBO分型，各个亚型所占百分比如下：终丝紧张型28.1%（124/442)，椎管内脂肪瘤21.7%（96/442），脊髓圆锥低位17%（75/442），其他肿瘤10.4%（46/442），马尾脊髓黏连9.3%（41/442），脊髓纵裂5.9%（26/442），终丝肥厚4.5%(20/442)，脂肪性脊髓脊膜膨出和脊髓空洞各占2.9%（13/442）。　　5.术后泌尿系症状改善效果与SBO伴TCS的种类和SBO发病距确诊手术时间长短相关，终丝紧张型的术后效果最佳，而脂肪瘤型及马尾粘附综合征及脊髓圆锥低位的手术效果差；SBO发病距手术的时间越长其预后越差。　　研究结论　　1.中国中老年的SBO患病率相比于英国地区较高，可能与早期国人叶酸补充不足相关。　　2. SBO与中老年OAB的发生密切相关，SBO是中老年OAB的高危因素。　　3. OAB在不同部位的SBO间的患病率并无统计学差异，提示SBO的患病部位可能与OAB的发生无关。　　4. SBO在PNE患儿中的患病率显著高于普通儿童群体，且SBO显著影响PNE的治疗效果。　　5.有SBO、产前无排尿异常的孕妇自然分娩后有出现尿频、尿不尽、排尿费力、急迫性尿失禁及遗尿等排尿功能障碍的风险。　　6.目前关于成人SBO对泌尿系功能影响的长期随访研究尚且不足，很多研究缺乏对术后泌尿系统功能变化的跟踪报道，尤其是对上尿路功能的影响，无论国际还是国内在此方面的研究极其罕见。　　7.成人SBO术后泌尿系症状改善的效果与SBO伴随的TCS亚型和SBO发病距确诊手术时间长短相关。虽然手术对 LUTD改善效果尚无明确，但罕见术后出现恶化的报道，对于手术效果较佳的终丝紧张亚型推荐手术治疗，而其他亚型是否手术视发病距确诊手术时间长短及患者个人意愿综合考虑制定合适的治疗方案。