目的：基于岭南传统疗法治疗膝骨关节炎的临床调研及预试验,通过对比岭南传统天灸3号方与1号方(原天灸散)、安慰剂的疗效差异,评价岭南传统天灸疗法3号方治疗本病的有效性与安全性,拓展岭南传统天灸疗法的疾病谱。方法：1.天灸临床调研采用问卷调查的方法,以西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(WOMAC)为模版,设计调查问卷,对2013-2014年来广东省中医院参加三伏天天灸或三九天天灸的人群发放天灸问卷,运用Epidata 3.2软件包对返回的问卷进行数据录入,应用SPSS 20.0统计软件,通过描述性分析的方法对调查结果进行数据统计分析。2.临床预试验通过与岭南传统天灸1号方的对照,开展预试验,共招募24例患者,按1：1的比例随机分为治疗组和对照组,其中治疗组使用岭南传统天灸3号方(黄芥子、熟附子、威灵仙等)治疗,对照组用岭南传统天灸1号方(黄芥子、细辛、甘遂、延胡索等)治疗。两组均选择①厥阴俞、脾俞、膀胱俞、足三里、膝眼；②心俞、胆俞、肾俞、膝阳关、阴陵泉、鹤顶作为治疗穴位,两组穴位每次治疗交替使用,治疗疗程为每5天治疗1次,共治疗10次。分别在在治疗前、第6次治疗前、治疗结束时及治疗结束后1个月共4个时点进行评测,应用西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(WOMAC)和视觉模拟评定计分(VAS)评价岭南传统天灸3号方的临床疗效。3.临床研究基于临床调研及预试验结果,设立一项随机对照临床试验,共招募143例膝骨关节炎的患者,采用简单随机化方法,按1：1：1的比例随机分为3组,其中治疗组47例,对照1组50例,对照2组46例。治疗组应用岭南传统天灸3号方进行治疗,其主要成分为黄芥子、熟附子、威灵仙等,对照1组采用岭南传统天灸1号方进行治疗,即是天灸散方,主要有黄芥子、细辛、甘遂、延胡索等,对照2组应用安慰剂进行干预,安慰剂是由荞麦粉加色素等调制而成。3组均选择①厥阴俞、脾俞、膀胱俞、足三里、膝眼；②心俞、胆俞、肾俞、膝阳关、阴陵泉、鹤顶作为治疗穴位,两组穴位每次治疗交替使用,治疗时取药末约15g,以姜汁(生姜去皮绞汁过滤)20ml调和成约1cm×1cm×1cm大小的药饼,其中安慰剂以1/10-1/20比例的姜汁加水作调和剂,以天灸专用胶布(约5cm直径圆形胶布)贴于穴位上,每次贴药时间为1小时,到达帖药时间后去除胶布、洗净药膏即可。如帖药局部有不良反应,按不良反应步骤处理。治疗疗程为每5天治疗1次,共治疗10次,并随访3个月。运用患者报告结局的评价模式进行疗效评价,采用国际通用的WOMAC量表、软组织张力测试仪为主要结局指标,膝关节功能主观评价表(IKDC)、VAS量表、SF-36生活质量量表作为次要结局指标,副反应量表(TESS)等作为安全性指标,在治疗前、治疗结束时、疗程结束后1个月、疗程结束后3个月分别对三组治疗膝骨关节炎进行评价。运用SPSS 20.0对测量结果进行统计分析,采用意向处理法分析结果,通过描述性分析、配对t检验、配对符号秩和检验、方差分析、秩和检验(Kruskal-Wallis)、卡方检验等检验方法对三组内差异及三组间差异进行比较。采用双侧检验,基线比较检验水平α＝0.10,疗效组间比较检验水平α=0.05,两两组间比较α=0.0167。结果：1.调查研究结果本次调查共返回有效问卷5282份,其中膝骨关节炎患者298位,占总人数的5.6%。平均年龄为54.67±12.59岁；人群的平均病程达38.77±59.82个月,其中病程最大者为360个月(30年)；对于严重程度方面,21.1%轻度不适,32.2%可影响日常的工作和生活,36.9%会明显影响日常工作与生活,9.7%严重影响甚至无法进行日常工作和生活；岭南传统天灸对肺系疾病如鼻炎、哮喘、咽炎等的平均有效率为72.5%,对膝痛的平均有效率约为61.9%,可知岭南传统天灸可以一定程度上缓解膝骨关节炎的临床症状。2.预试验结果预试验共纳入有效病例患者20例,其中治疗组10例,对照组10例。经卡方检验,两组患者在性别、职业构成方面比较,差异均无统计学意义(P=0.606)；两组患者的受教育程度分布情况比较,差异无统计学意义(P=0.912),两组患者的年龄、病程比较,治疗组平均年龄为55.30±±＝6.13岁,平均病程为84.70±±＝114.78月,对照组平均年龄为55.70±±＝11.25岁,平均病程为88.80±±＝115.63月,且两组间差异亦无统计学意义(P>0.05)。(1) WOMAC量表经卡方检验,两组患者的WOMAC量表得分减分基线相等(P＝0.181),两组具有可比性。治疗6次前和治疗结束后时点WOMAC评分两组间差异无统计学意义(P＝0.267、P=0.180),而随访1个月进行的评分差异两组间比较均有统计学意义(P=0.042)。组内比较显示,两组在干预后各时点进行评分,WOMAC得分均较前下降,总体为下降趋势,各时点比较结果提示差异有统计学意义(p=0.000)。干预后,治疗组的减分高于对照组,经秩和检验,两组问差异无统计学意义(P>0.05)。(2)VAS量表组内比较显示,两组在干预后各时点进行评分,VAS得分均较前下降,总体呈下降趋势,组内不同时点的比较显示,治疗组和对照组治疗前后各时点的VAS得分比较差异有统计学意义,且各时点组间进行比较,结果显示差异无统计学意义(P>0.05)。3.临床研究结果(1)一般资料本研究共纳入患者143例,其中治疗组(岭南传统天灸3号方组)47例,对照组(天灸散组)50例,安慰组46例,脱失率为6.54%。在所纳入的受试者中,患者的平均年龄为58.42±11.13岁,其中年龄最大者69岁,最小者41岁；平均病程为77.45±53.16个月。在中医证型方面,肝肾不足,筋脉瘀滞证为主要证型,占76.9%。三组患者在治疗前性别、年龄、文化程度、病程、既往治疗情况、中医辨证分型及既往治疗疗程等一般资料方面进行卡方检验、方差分析或K-W检验等比较,差异无统计学意义(均P>0.05),说明三组的组间均衡性可,资料具有可比性。(2)西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(WOMAC)分析三组在治疗前的基线值比较,组间差异无统计学意义(P＝0.769),说明三组间基线平衡,具有可比性。经治疗后,三组患者的WOMAC评分均较治疗前下降,且治疗组下降幅度最大,对照组下降次之,安慰组稍有下降,经方差分析及两两比较结果显示,治疗后各评价时点三组的组间差异有统计学意义(P=0.002,P=0.000,P=0.000),对治疗前后各时点WOMAC评分进行重复测量分析,主体间效应检验显示,不同分组的检验P=0.000,说明不同组别的治疗效应差异有统计学意义；同时,分别对三组治疗后WOMAC的减分率进行分析,结果显示在治疗结束后、随访1个月和随访3个月时点,治疗组减分率分别为52.89%、73.85%、73.87%,对照组减分率分别为34.51%、56.35%、51.49%,安慰组的减分率分别为15.04%、9.68%、6.97%,且组间差异有统计学意义(P＝0.036,P＝0.004,P＝0.015)。综上结果,说明在以WOMAC量表为疗效评定的结果中,治疗组优于对照组和安慰组,对照组优于安慰组。(3)软组织张力分析结果三组在治疗前的D0.5kg测量值及S测量值组间比较,差异均无统计学意义(P＝0.696,P=0.910),说明组间具有可比性。其中,D0.5kg测量值的比较中,三组治疗后各时点测量值均较前上升,而随访期间的测量则较治疗结束时下降,且安慰组的下降幅度最大,组间比较显示,在治疗结束及随访1个月评价时点,三组间比较差异无统计学意义(P=0.583,P=0.105),在随访3个月时点,三组间比较差异有统计学意义(P＝0.004)；S测量值的比较中,三组在干预后各时点的评价中,治疗组和对照组在干预后各时点S测量值变化呈上升趋势,而安慰组则呈下降趋势,各组间比较显示,组间差异均有统计学意义(P＝0.000)。上述结果说明,对于软组织张力而言,三种治疗方案对膝骨关节炎局部疼痛情况改善中,近、中期疗效无明显差异,而长期疗效则组间具有差异性,且治疗组优于对照组和安慰组,对照组优于安慰组；对软组织弹性功能方面的测量,治疗组和对照组的治疗方案均能有效的改善局部软组织的弹性,且治疗组优于对照组,而安慰组则不能改善软组织弹性。(4)视觉模拟评分量表(VAS)结果三组患者治疗前VAS评分组间无差异性(P-0.716),基线平衡。经治疗后,三组患者的VAS评分均较前下降,且治疗组下降幅度大于对照组,安慰组下降幅度最小,组间差异比较经方差分析显示,治疗后各时点三组间差异有统计学意义(P=0.003,P=0.020,P=0.016)；对治疗前后各时点VAS评分进行重复测量分析,说明各时间因素对VAS测量值的影响有统计学意义,不同时间点测量的VAS评分至少在两个时点上是不同的(P=0.000),主体间效应检验显示,不同分组的检验P=0.000,说明不同组别的治疗效应差异有统计学意义；分别对三组治疗后VAS的减分率进行分析,结果显示,在治疗结束后、随访1个月和随访3个月时点,治疗组减分率分别为35.40%,62.03%,66.32,对照组减分率分别为26.62%,52.36%,52.36%,安慰组的减分率分别为18.01%,18.35%,18.01%,且组间差异有统计学意义(P=0.000)。综上结果,说明在以VAS量表为疗效评定的结果中,三种方案均对膝骨关节炎的疼痛有一定的改善作用,且治疗组和对照组最优,安慰组稍有缓解疼痛的作用,其中治疗组优于对照组和安慰组,对照组优于安慰组。(5)膝关节功能主观评价表(IKDC)结果三组患者治疗前工KDC评分组间无差异性(P=0.716),基线平衡。经治疗后,三组患者的IKDC评分均较前下降,且治疗组下降幅度大于对照组,安慰组下降幅度最小,组间差异比较经方差分析显示,治疗后各时点三组间差异有统计学意义(P-0.003,P=0.020,P=0.016)；主体间效应检验显示,不同分组的检验P=0.000,说明不同组别的治疗效应差异有统计学意义。综上结果,说明在以IKDC量表为疗效评定的结果中,三种方案均对膝骨关节炎的功能有一定的改善作用,其中治疗组和对照组最优,安慰组稍有改善,且治疗组优于对照组和安慰组,对照组优于安慰组。(6)SF-36生活质量量表得分结果三组在治疗前SF-36量表评分在生理健康(PCS)总评分及心理健康(MCS)总评分两个维度均无统计学意义(P=0.843,P=0.077),表明治疗前三组基线平衡。三组患者经治疗后SF-36量表PCS总评分均有所上升,其中治疗组和对照组上升幅度最大,安慰剂组上升幅度较小；在随访1个月时点及随访3个月时点,三组PCS维度评分均较治疗结束时有不同程度的下降,且安慰组下降幅度大于治疗组和对照组；对治疗前后各时点PCS维度评分进行重复测量分析,结果显示,时间因子的P=0.000,说明各时间因素对PCS维度的影响有统计学意义,证明不同时间点测量的PCS维度评分至少在两个时点上是不同的,主体间效应检验显示,不同分组的检验P=0.197,说明不同组别的治疗效应差异无统计学意义,结果无法证明三组干预措施的优劣；两两比较提示,三组的组间差异中治疗组与对照组的比较无统计学意义(P>0.05),而治疗组与安慰组、对照组与安慰组比较组间差异均有统计学意义(P<0.05)。上述结果说明,三组的干预方案均可在一定程度上改善膝骨关节炎患者的局部症状,治疗组和对照组的效应相当,且二组均优于安慰组。在MCS总评分方面,结果显示经干预后,三组的MCS评分均有一定幅度的上升,其中治疗组和对照组上升幅度最大,安慰组上升幅度最小,在随访1个月时点,治疗组与安慰组评分均呈上升趋势,对照组评分则稍有下降,随访3个月时点,三组评分均下降,且安慰组下降最为明显；对治疗前后各时点MCS维度评分进行重复测量分析,结果显示,时间因子的P=0.000,证明不同时间点测量的MCS维度评分在不同时点上是不同的,主体间效应检验显示,不同分组的检验P=0.309,说明不同组别的治疗效应差异无统计学意义,无法证明三组干预措施的优劣；两两比较提示,三组的组间差异中治疗组与对照组的比较无统计学意义(P>0.05),而治疗组与安慰组、对照组与安慰组比较组间差异均有统计学意义(P<0.05)；方差分析显示,作为个体内因素的评价时点组内差异有统计学意义(P=0.014),而作为个体间差异的不同干预方案组间差异则有统计学意义(P=0.082)。上述结果表明,在SF-36量表的MCS总评分维度,三组的干预方案均可在一定程度上改善膝骨关节炎患者的心理症状,且以治疗组和对照组效应最为明显,均优于安慰组,而治疗组和对照组则疗效相当。(7)疗效评价结果治疗结束后,三组有效率分别为63.8%,66.0%,39.1%,显效率为31.9%,28.0%,0.0%,组间差异有统计学意义(χ2=66.047,P=0.000),随访1个月时,三组有效率分别为70.2%、64.0%、37.0%,显效率为27.7%、30.0%、0.0%,组间差异有统计学意义(χ2=72.678,P=0.000),随访3个月时评价,三组有效率分别为72.3%、72.0%、21.7%,显效率为21.3%、18.0%、0.0%,组间差异有统计学意义(χ2=78.159,P=0.000)。由上结果可知,三组在治疗结束后观察时点,治疗组稍优于对照组,二者均优于安慰组；在随访1个月及随访3个月观测时点,治疗组亦优于对照组,且二者均优于安慰组。(8)安全性评价本研究共有6例不良事件与本次研究直接相关,2例属于轻度不良反应,4例属于中度不良反应事件,均是因患者自行增加贴药时间所致；研究过程中TESS量表中的各系统未出现副反应,可知,岭南传统天灸是属于安全的治疗措施,不良反应较少。结论：1.岭南传统天灸3号方、岭南传统天灸1号方和安慰剂均可一定程度上改善膝骨关节炎症状,且以岭南传统天灸3号方的疗效最佳。2.岭南传统天灸3号方可有效降低膝骨关节炎患者的WOMAC量表评分、VAS量表评分,改善软组织张力,提高患者的生活质量,在治疗膝骨关节炎方面疗效优于岭南传统天灸1号方组和安慰组；且膝骨关节炎的临床治疗有一定程度的安慰效应。