研究背景每个人都有独特的姿势和特定的脊柱-骨盆矢状位力线,它们受年龄、性别、体重、骨盆形态等变量的影响[1-3]。近年来,在治疗脊柱退变性疾病和研究其病理机制中,脊柱矢状位力线的评估变得越来越重要。骨盆形态或骨盆入射角(pelvic incidence, PI)与脊柱矢状位的几何形状,特别是腰椎前凸角(lumbar lordosis, LL)密切相关,异常的PI和脊柱-骨盆矢状位参数是许多脊柱疾病,包括峡部裂(isthmic spondylolysis, IS)、腰椎滑脱以及其它脊柱疾病发生和发展的原因[4-6]。腰椎-骨盆(腰骶盆腔交界处)矢状位力线对于理解整个脊柱的平衡是非常重要的。退变性腰椎滑脱症(degenerative spondylolisthesis)是导致慢性腰腿痛的常见原因之一。由于滑脱椎体向前滑移,导致腰椎-骨盆矢状位形态发生变化,且滑脱程度越重,这种改变越显著。有研究证实腰椎-骨盆的矢状位参数会受手术矫正的影响而改变[7]。对于失稳性腰椎滑脱,术前L1椎体中心的铅垂线距S1后角的距离(the L1axis S1distance, LASD)和术后滑脱度之间具有正相关关系,此外,术后LL的减小和滑脱度、LASD的增加是造成疗效不佳的原因[8]。对于患有慢性持续性疼痛的轻度退变性腰椎滑脱症患者,融合是已经普及的手术。近年来随着微创脊柱外科的不断发展,经肌间隙入路的微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)也成为治疗退变性腰椎滑脱症的术式之一,它具有术中出血少、住院时间短、对腰椎后方附件结构破坏小等优点[9]。然而,腰椎融合术必须根据每个患者的临床需要、既往文献报道的临床疗效、个人技能以及外科医生的偏好而个体化[10]。保留腰椎后方附件结构的微创手术,对腰椎-骨盆矢状位参数的影响与传统开放后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)相比是否不同?目前尚缺少这两种术式对此方面的对比分析。本研究旨在回顾性地对比研究微创TLIF和传统开放PLIF对轻度退变性腰椎滑脱症患者腰椎-骨盆矢状位参数的影响,并分析可能影响退变性腰椎滑脱术后远期疗效的相关矢状位因素,以期在临床中选择更好的治疗方案。目的1、探讨手术对退变性腰椎滑脱症腰椎-骨盆矢状位参数的影响；2、比较微创TLIF与传统开放PLIF对退变性腰椎滑脱症腰椎-骨盆矢状位参数的影响；3、探讨可能影响退变性腰椎滑脱症术后远期疗效的相关腰椎-骨盆矢状位因素。方法回顾性分析比较2010年6月～2013年6月符合L4单节段退变性腰椎滑脱症48例患者的临床资料,其中23例采用传统开放PLIF手术治疗(开放组),25例采用微创Quadrant系统下TLIF手术治疗(微创组)。术前均进行详细的体格检查,摄腰椎正侧位、动力位X线片及腰椎CT三维重建、MRI等检查明确定位及诊断。手术方法：微创组,全麻后,患者取俯卧位,腹部悬空。C臂X线机透视下初步定位手术节段,以病变节段上、下椎弓根外侧缘连线作旁正中切口,长约3.5-5.0cm。切开皮下组织向一侧潜行游离,于棘突旁2.5cm处纵行切开腰背筋膜,手指钝性分离多裂肌与最长肌间的间隙,逐级插入扩张套管后安装Quadrant系统(美国美敦力枢法模公司),显露一侧关节突关节,用骨刀凿除尾侧椎体上关节突,然后切除头侧椎体的下关节突和部分椎板,以及深面的黄韧带,进入椎间孔和侧隐窝区域进行神经根减压。切除椎间盘并刮除软骨板至软骨下骨,以铰刀、椎间融合器试模逐级撑开椎间隙。在椎间隙前方约1/3和Cage中填塞自体骨(切除的小关节和椎板)和异体骨的混合骨粒(北京大清公司),将Cage斜向植入椎间隙。C臂X线机透视确认其植入深度和位置,再次探查明确神经根、硬膜囊减压彻底后,植入椎弓根螺钉。取出工作通道,根据临床症状决定是否行对侧减压,同前法植入椎弓根螺钉。取合适长度的钛棒,预弯后连接上、下椎弓根螺钉,钉棒固定的同时行滑脱复位固定。术毕检查无活动性出血后,放置引流管,逐层缝合腰背筋膜,关闭切口。开放组,麻醉方法及体位同微创组。以病变椎间隙为中心作后正中切口,长约5.0-8.0cm。沿棘突骨膜下剥离椎旁肌,分离显露,透视明确定位后植入双侧椎弓根螺钉,用骨刀和咬骨钳切除滑脱椎体后方的棘突和椎板,行全或半椎板切除。切除椎间盘并刮除软骨板至软骨下骨,以铰刀、椎间融合器试模逐级撑开椎间隙。连接预弯的钛棒,行滑脱复位,予以临时固定。在椎间隙前方约1/3和Cage中填塞自体骨粒(切除的棘突和椎板),将Cage斜向植入椎间隙,再次取出临时固定的钛棒,调整长度,予以缩进。术毕放置引流管,逐层缝合腰背筋膜,关闭切口。所有患者均拍摄站立位T12-双侧股骨头的腰椎侧位X线片(双上肢平行前伸,与躯干纵轴夹角约30。)。对比两组术前及末次随访的腰椎-骨盆的矢状位参数：(1)滑脱度(slip percentage, SP):滑脱椎体下终板后缘距经过下位椎体上终板后缘的垂线的距离／下位椎体上终板长度×100%；(2)腰椎前凸角(lumbar lordosis, LL):L1上终板与S1上终板连线之间的夹角；(3)骨盆入射角(pelvic incidence, PI):S1上终板的垂线和S1上终板的中点与股骨头中心连线的夹角,若双侧股骨头不重叠,则取两股骨头中心连线的中点；(4)骶骨水平角(sacral slope, SS):S1上终板与水平线的夹角；(5)骨盆倾斜角(pelvic tilt, PT):S1上终板中点至股骨头中心的连线与水平垂线的夹角；(6)腰骶角(lumbosacral angle, LSA):L5下终板与S1上终板连线的夹角；(7)滑脱角(slip angle, SA):滑脱椎体的下终板与下位椎体的上终板连线的夹角；(8)L1垂线与S1的距离(the L1axis and S1distance, LASD):经过L1椎体中心的铅垂线与S1上终板后角的距离,若垂线落在S1后角的前方则记为正值,否则记为负值。以上各角度的测量,前凸记为正值,后凸记为负值。所有测量结果均由一位骨科医生和一位放射科医生在南方PACS系统软件(南方医科大学网络中心)上分别测量三次取其平均值得出。采用SPSS13.0统计软件(美国伊利诺伊州芝加哥SPSS公司)进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用配对样本t检验；组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率表示,组间比较采用,检验,采用Pearson相关分析分析各参数间的相关性,检验水准α=0.05。结果两组均平均随访19个月。两组性别构成比、滑脱分级等一般资料以及术前各项观察指标之间的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。开放组的SP由术前的(19.18±5.88)%,减小到末次随访的(6.61±6.63)%。微创组的SP由术前的(20.15±8.10)%,减小到末次随访的(10.53±6.80)%。两组末次随访的SP均较术前明显减小,差异均具有统计学意义(P<0.001)。两组的滑脱复位率△SP=[(SP术前—SP末次随访)／SP术前]×100%}分别为(67.42±33.80)%、(36.59±50.68)%,开放组的∧SP明显高于微创组,差异有统计学意义(t=2.456,P=0.018)。其中开放组有9例(39.13%)完全复位,微创组仅4例(16.00%)。开放组术前的PI为(59.55±8.82)。,末次随访为(57.32±9.97)。；微创组术前的PI为(55.23±7.85)。,末次随访为(55.07±7.23)。。两组末次随访的PI与术前相比,差异均无统计学意义(t=1.715, P=0.100;t=0.160,P=0.874)。开放组的API (PI末次随访—PI术前,下同)为(-2.23±6.23)。,微创组为(-0.16±4.89)。,差异无统计学意义(t=1.287,P=0.205)。微创组末次随访的LL为(43.03±14.07)。、SA为(3.12±4.02)。均明显低于术前的(46.53±15.72)。、(6.10±5.64)。,差异均有统计学意义(t=2.389,P=0.025；t=2.747,P=0.011)。开放组的ASA为(2.53±6.63)。,明显高于微创组的(-2.98±5.42)。,差异有统计学意义(t=3.160,P=0.003)。开放组的ALASD为(-4.10±14.53)mm,微创组为(3.48±9.01)mm,差异有统计学意义(t=2.152,P=0.038)。两组的ALL、ASS、APT、ALSA之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。相关分析结果显示,术前SP与LASD具有正相关关系(r=0.422,P=0.003),术前的PI与SS,PT均具有正相关关系(r=0.419, P=0.003; r=0.685,P<0.001)。ALL与ASA具有正相关关系(r=0.396, P=0.004)。ALL与APT具有负相关关系(r=0.430,P=0.002)。结论1、对于退变性腰椎滑脱症,微创TLIF和开放PLIF都能明显地使滑脱椎体复位,但开放PLIF的滑脱复位率较高；2、微创TLIF明显减小LL、SA,导致融合节段相对后凸。开放PLIF明显减小LASD,可能更有助于改善脊柱-骨盆矢状平衡。