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目的:本研究通过建立慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)多学科管理(multidisciplinary care,MDC)团队及CKD规范化管理流程,以期延缓CKD进展获得更长生存年限及更好的血压控制目标。方法:1、查阅相关文献资料,建立MDC团队及规范化MDC流程。2、在建立MDC团队及MDC流程基础上,研究在CKD2-5期非透析患者中MDC与传统照护延缓疾病进展相关情况,研究采用前瞻性队列研究,对象为2017年9月至2018年9月在我院接受MDC或者传统照护CKD2-5期非透析患者,收集数据包括首次就诊基线数据及随后每次就诊相关实验室数据。当患者在随访期间开始肾脏替代治疗(Renal Replacement Therapy,RRT)及年eGFR下降超过5ml/min/l.73m2时判定为肾功能进展,在研究终点对2组患者相关指标进行统计分析。3、CKD伴高血压患者24h动态血压形态特点及改变降压药物服用时间对尿蛋白排泄的影响,收集2018年1月至2018年12月在我院肾内科住院治疗的CKD患者所做24h动态血压结果及相关实验室指标进行统计分析,其中部分非杓型及反构型患者将至少一种降压药物放置晚上服用,三月后比较相关实验室指标。所有数据均录入EXCEL表格,并用SPSS数据统计软件来进行统计。结果:1、于2017年9月开设CKD专病门诊,建立MDC团队,成员包括肾内科医师,营养科医师,药剂科药师及卫教师各一名。截至2019年1月,共收案CKD患者87人,均根据病情予以规律随访。2、根据是否接受MDC管理,将患者分成MDC组(41人)及传统照护组(44人),在基线情况下,两者人口学基本特征及相关实验室指标无显著差异(P>0.05)。(1)经275.51±68.38天(MDC组)和300.82±121.33天(传统照护组)随访后,MDC组年eGFR变化值为-0.71(-5.83,4.24)ml/min/1.73m2,理论肾脏存活时间为4.12(1.94,6.10)年,传统照护组年eGFR变化值为-3.78(-13.08,-1.46)ml/min/1.73m2,理论肾脏存活时间为2.75(0.95,4.37)年,两者之间均存在显著差异(P<0.05)。(2)MDC组血红蛋白达标率从63.4%升至70.7%,传统照护组血红蛋白达标率从70.5%下降至47.7%,两者存在显著差异(P<0.05)。3、CKD伴高血压患者24h动态血压形态分布情况如下:杓型18人(14.0%),非杓型63人(48.8%),反杓型48人(37.2%)。(1)反杓型患者24h尿蛋白较其他两类型患者显著增加(杓型:1.04±0.89g/24h 非杓型:2.03±1.52g/24h反杓型:2.82±2.48g/24h)(P<0.05)。(2)将至少一种降压药物改至晚上服用后,24h尿蛋白定量可从2.14±2.21g降至1.37±1.46g,两者存在显著差异(P<0.05)。结论:1、建立MDC团队,对CKD患者进行规范化管理可以有效延缓疾病进展,延迟进入透析时间,并提高血红蛋白达标率。2、CKD伴高血压患者动态血压形态杓型率较正常人群明显降低,非杓型及反杓型血压患者相较杓型血压患者更容易出现靶器官损伤。改变降压药物服用时间有利于降低CKD患者尿蛋白排泄率。