论文部分内容阅读
第一部分含大剂量甲硝唑和阿莫西林的铋剂四联疗法治疗幽门螺杆菌感染的临床研究目的:评估含大剂量甲硝唑和阿莫西林的改良铋剂四联疗法治疗幽门螺杆菌感染的疗效和安全性。方法:215例符合纳入标准的H.pylori感染者随机分为以下两组:甲硝唑组（兰索拉唑30mg b.i.d.+丽珠得乐220mg b.i.d.+阿莫西林1000mg b.i.d.+甲硝唑400mg q.i.d.）和克拉霉素组（兰索拉唑30mg b.i.d.+丽珠得乐220mg b.i.d.+阿莫西林1000mg b.i.d.+克拉霉素500mg b.i.d.）,其中克拉霉素组为对照组,甲硝唑组为试验组,疗程均为14天。治疗结束6周后做13C-尿素呼气试验复查。从患者胃粘膜中分离得到的H.pylori,采用琼脂稀释的方法检测其对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林的敏感性。结果:215例患者入选,其中甲硝唑组108例,克拉霉素组107例。PP分析中,甲硝唑组的根除率为96.9%（94/97;95%CI,93.5%-100%）,克拉霉素组的根除率为94.9%（93/98;95%CI,90.5%-99.3%）;ITT分析中,甲硝唑组的根除率为88.9%（96/108;95%CI,83.0%-94.8%）,克拉霉素组的根除率为88.8%（95/107;95%CI,82.8%-94.8%）。H.pylori对克拉霉素的耐药率为26.5%（53/200）,对阿莫西林的耐药率为1.5%（3/200）,对甲硝唑的耐药率为45.5%（91/200）。克拉霉素耐药会显著降低克拉霉素组的根除率（敏感菌98.6%vs.耐药菌76.9%,p=0.001）。甲硝唑耐药对H.pylori根除率无显著影响（敏感菌96.4%vs.耐药菌93.3%,p=0.802）。结论:阿莫西林可以取代经典铋剂四联疗法中的四环素并得到较高的根除率,大剂量、长疗程的使用甲硝唑可以部分克服耐药,在耐药菌中的表现令人满意;克拉霉素耐药会显著降低含克拉霉素方案的疗效,在克拉霉素高耐药地区不应再使用。第二部分体外诱导幽门螺杆菌对左氧氟沙星耐药对克拉霉素敏感性的影响及机制探讨目的:通过体外诱导耐药试验初步探讨左氧氟沙星和克拉霉素是否存在交叉耐药以及可能的机制。方法:从患者胃粘膜分离培养出H.pylori,琼脂稀释法确定其对克拉霉素和左氧氟沙星敏感后,从中随机选取10株敏感菌进行体外克拉霉素和左氧氟沙星耐药诱导试验;诱导后行药敏试验再次确定其对克拉霉素和左氧氟沙星的敏感性,然后分别提取野生型和诱导后细菌的基因组DNA,扩增23S rRNA、gyrA、gyrB基因,测序并与标准菌株26695相应基因的序列比对,找出突变位点。结果:10株H.pylori,左氧氟沙星诱导耐药后,有4株菌对左氧氟沙星耐药,左氧氟沙星耐药菌gyrA基因以87和91位点的突变为主;有3株菌对克拉霉素耐药,其中有2株对左氧氟沙星也耐药,与野生型菌株相比克拉霉素耐药菌均无23S rRNA基因的突变。而克拉霉素诱导耐药后,未发现对左氧氟沙星耐药的菌株,其相关耐药基因也未发现突变;有3株菌对克拉霉素耐药,23S rRNA基因的突变以A2143G为主。结论:在体外左氧氟沙星可以诱导H.pylori对克拉霉素的耐药,而23S rRNA基因并未出现突变,可能与左氧氟沙星激活外排泵有关;而克拉霉素在体外没有诱导出对左氧氟沙星耐药的菌株。因此在初次治疗时应首选克拉霉素,可以减少交叉耐药的产生。第三部分胆汁反流对胃粘膜菌群多样性的影响目的:胆汁反流是消化科常见的症状之一,但是在胆汁反流发生的过程中胃粘膜菌群特征变化仍不明确,本研究分析胆汁反流患者胃黏膜菌群的变化特征。方法:共收集29例符合条件的胃粘膜标本,其中包括6例残胃和胆汁反流,6例残胃,12例胆汁反流,5例正常对照。提取黏膜组织基因组DNA,应用PCR方法扩增16S rRNA,进行454焦磷酸测序。测序数据应用操作单元（operational taxonomic units,OTU）聚类分析、多样性分析和分类学分析等生物信息技术分析胃黏膜菌群的结构、多样性和丰度。结果:测序后最终得到有效分析序列216363条,经鉴定细菌来源29个门的224个属,其中变形菌门（Proteobacteria）,硬壁菌门（Firmicutes）,放线菌门（Actinobacteria）,拟杆菌门（Bacteroidetes）,梭杆菌门（Fusobacteria）五个菌门的含量最多,占到了测序序列总数的95%以上。各研究组的菌群多样性未见明显不同,但含量有所不同。变形菌门（Proteobacteria）在胆汁反流病人胃粘膜菌群中的含量显著减少,而健康成人胃粘膜菌群主要是由变形菌门（Proteobacteria）和硬壁菌门（Firmicutes）构成,菌门的多样性要显著少于其他各组。我们发现链球菌属在胆汁反流和残胃中丰度要高与其他组,另外口腔普氏菌在胆汁反流病人胃粘膜中的丰度更高。结论:正常胃黏膜菌群多样性丰富,以变形菌门和硬壁菌门为主,胆汁反流病人胃粘膜菌群虽多样性与其他组无异,但含量有所不同:变形菌门含量明显减少,链球菌属在胆汁反流和残胃中丰度增加。