背景随着社会的发展及生活质量的提高,冠心病(coronary heart disease, CHD)的发病率日益增高,因此,冠心病的诊断越来越受到人们及医生们的关注,准确估测冠脉病变狭窄严重程度在冠心病的诊断及治疗中至关重要。冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)可显示冠心病患者的冠脉管腔狭窄程度,长期以来,一直被认为是诊断冠状动脉病变的“金标准”。然而,这种技术只能提供管腔的二维图像而不能显示管壁斑块特征和血管重构情况,而且受投照角度的限制,CAG可能低估冠状动脉狭窄的严重程度,甚至不能正确诊断病变的存在,在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。随着血管内超声成像(intravascular ultrasound, IVUS)技术的出现弥补了以上缺陷,通过高频超声探头插入到冠状动脉内,通过超声实时显像可充分的显示冠状动脉的横截面图像,不仅可以显示冠状动脉的管腔、血管壁组织、冠脉管腔的大小,可以更清楚的显示冠脉血管管腔、斑块的大小、组成成分及形态情况,为冠脉病变的诊断及治疗提供重要指导作用,因此有“活体组织学”之称。近年的研究发现,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)多发生于冠脉轻中度狭窄的临界病变患者中,急性心肌梗死前近期冠脉造影显示,65%的患者冠状动脉内径狭窄<50%,85%的患者冠状动脉内径狭窄<70%。表明动脉粥样硬化(arteriosclerosis,AS)是一个稳定期和不稳定期交替的非线性过程,这一过程取决于斑块的稳定性而不是斑块的大小,稳定斑块可不产生任何症状或仅有劳力型心绞痛,而易损斑块可导致心脏性猝死和ACS的发生。动脉粥样硬化(AS)易损斑块的破裂、血栓形成是急性冠脉综合征(ACS)的主要发病机制。众多研究表明大部分冠心病患者存在一个或多个危险因素,由于传统的危险因素不能解释所有的冠脉突发事件,所以越来越多的学者找寻其他的危险因素,研究最多的是炎症因素参与了冠脉突发事件的发生。到目前为止炎症已经是公认的动脉粥样硬化(AS)发生发展过程中的主要因素,多种炎症因子参与粥样硬化斑块的形成及进展。炎症因子CD36、Fractalkine及脂蛋白相关磷脂酶A2(Lecithin enzyme lipoprotein A2,LP-PLA2)参与了斑块不稳定的发生和发展过程,与斑块的易损性关系密切。本研究我们通过比较不稳定型心绞痛患者冠脉临界病变组和严重病变组间斑块的IVUS特征以及炎症因子CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平的差异,探明冠脉临界病变斑块的易损性,为冠脉临界病变的诊断和进一步治疗提供帮助。研究目的1.探讨不稳定型心绞痛患者冠状动脉临界病变粥样斑块的血管内超声特征。2.明确血管内超声指导冠脉临界病变进行冠脉介入治疗的可行性。3.探明外周血CD36、Fractalkine及LP-PLA2水平变化与冠脉病变程度的关系。资料与方法选择不稳定型心绞痛患者120例,根据冠状动脉造影结果分为：严重病变组(管腔狭窄率>70%)40例及临界病变组(50%-70%)80例。两组患者均采用美国Boston scientific公司产iLab型血管内超声仪进行病变部位的检查。血管内超声探头为3.2F,频率为40MHz。将0.014英寸导引钢丝送至病变血管远端,常规冠状动脉内注入0.2mg硝酸甘油后,沿导引钢丝插入血管内超声探头导管,通过狭窄病变至血管远端,然后缓慢回撤探头导管,标记斑块远端、近端图像,检测两组患者冠脉斑块的性质、外弹力膜面积(External Elastic Membrane Area、EEMA)、管腔面积(lumen corss-sectional area, LA)、斑块面积(plaque Area,PA)、斑块负荷(plaque burden, PB)及血管重构指数(remodeling index,RI)等参数指标并指导冠脉介入治疗。按照公式计算偏心指数(Eccentricity Index,EI)、PB和RI:EI=(Dmax-Dmin)/Dmax, PB=PA/EEMA×100%,RI=病变处EEMA/参考部位近端与远端EEMA平均值。根据患者有典型的心绞痛症状,心电图的变化显示病变处于缺血靶血管(即罪犯血管),IVUS显示斑块负荷≥70%。符合上述标准的给予行冠脉介入治疗,否则给予非介入治疗。无菌条件下抽取肘静脉血5m1,血清标本冻存于-80℃冰箱中以备应用。采用ELISA法检测血清中CD36、Fractalkine和LP-PLA2水平。统计分析应用SPSS17.0软件进行统计学检验分析,计量资料,符合正态分布的用x±s表示,不符合正态分布的采用非参数检验Mann-Whitney检验,用中位数M(5%-95%)表示,计数资料采用χ2检验,P值小于0.05具有统计学意义结果1.两组在年龄、性别、吸烟史、家族史及高血脂等方面差异无统计学意义。高血压病、糖尿病患病率及中性粒细胞比率临界病变组均小于严重病变组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)2.严重病变组的脂质斑块数明显小于临界病变组(p<0.01)；钙化性斑块及混合性斑块数大于临界病变组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。3.严重狭窄病变组病变部位血管的外弹力膜面积EEMA、斑块面积PA及斑块负荷PB明显大于临界病变组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。4.根据IVUS结果显示斑块负荷≥70%的给予介入治疗。发现介入组外弹力膜面积EEMA、斑块面积PA、斑块负荷PB、偏心指数EI和重构指数RI均大于非介入组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05-0.01)。5.严重病变组血清中CD36的水平大于临界病变组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；严重病变组患者血清中Fractalkine及LP-PLA2的水平与临界病变组相比,两组比较差异无统计学意义(p>0.05)结论在本研究中,通过对比研究不稳定型心绞痛患者临界病变和严重狭窄病变的IVUS和血清学,得出以下结论：1.不稳定型心绞痛患者的临界病变具有典型的易损斑块的特征：偏心分布的具有较大脂质核的低回声斑块,病变处显示明显的正性重构。2. IVUS能够指导冠脉临界病变的介入治疗：IVUS(?)旨导下,临界病变组74%行冠脉介入治疗。介入治疗组病变部位血管的外弹力膜面积、斑块面积、斑块负荷及重构指数明显大于非介入组,介入治疗组血管的最小管腔面积均小于4mm2。因此,根据患者有典型的心绞痛症状,心电图的变化显示病变处于缺血靶血管(即罪犯血管),IVUS显示斑块负荷≥70%,符合上述标准的均可以给与行冠脉介入治疗。3. CD36可以作为评价冠状动脉粥样硬化斑块严重性的指标。