研究背景随着社会的快速发展,人们对健康的重视程度也越来越高,也逐渐意识到了健身运动在维持日常健康中的重要作用,越来越多的人参与到了健身运动当中,随之而来的就是运动损伤的增加。跟腱断裂是下肢腱性损伤中最常见的损伤之一,在实际临床工作中,急性跟腱断裂可以比较容易地得到诊断和治疗;然而仍然有相当数量的病例依然被临床医生或患者所忽略,没有受到合理的诊疗而演变成慢性跟腱断裂。相对于急性跟腱断裂,慢性跟腱断裂目前普遍认为是病程超过4周以上的跟腱断裂(因误诊、漏诊或未被有效治疗),目前文献报道高达25%的急性跟腱断裂被误诊或漏诊,导致成为了慢性跟腱断裂。慢性跟腱断裂的治疗不同于急性跟腱断裂的治疗,大多数患者通过端对端缝合就能有效恢复跟腱的连续性,患者康复后的跟腱功能可以得到满意的效果,但是,在慢性跟腱断裂的临床治疗中,跟腱由于小腿三头肌(腓肠肌和比目鱼肌)的退缩,会形成断端之间的缺损;另一方面,跟腱断端之间会形成非腱性功能的瘢痕组织,而这些瘢痕组织需要被彻底的清除,因此也将会留下较大的缺损,而这些较大的缺损欲通过常规直接缝合技术进行修复往往是不能实现的。因此,慢性跟腱断裂的重建修复对于外科医生来说往往具有挑战性和困难性,也是足踝部手术的难点,而且手术方式复杂多样,甚至富有争议,严重影响着手术医生的抉择过程,并且从目前已发表的文献来看,还没有对慢性跟腱断裂的治疗方案提供统一的共识和标准,也缺乏对手术方式选择的循证医学证据,同时也少有对术前术后慢性跟腱断裂MRI影像学特点的研究报道。本研究围绕慢性跟腱断裂个体化治疗策略与思路开展研究,通过三个部分的研究详细阐释慢性跟腱断裂的循证医学和MRI特点,以及分析该策略思路下的实际临床手术效果,以期能够帮助选择个体化合适的手术方式,为慢性跟腱断裂的临床手术治疗和科研交流提供借鉴与参考。研究目的(1)系统评价有关国内外文献报道的主要慢性跟腱断裂手术方式的有效性及安全性,阐释其中差异,为临床研究提供支持理论支持。(2)回顾性分析本科室个体化修复策略与思路下治疗慢性跟腱断裂患者的临床实际疗效,以期能为慢性跟腱断裂的治疗提供一种科学简便的策略。(3)观察分析慢性跟腱断裂低场强磁共振术前及术后随访影像学特征,为慢性跟腱断裂个体化治疗策略的术前规划及术后康复提供参考信息。研究方法第一部分慢性跟腱断裂外科治疗的系统评价分析应用计算机及因特网(Internet)对国内外文献数据库Pub Med、EMbase、中国知网(CNKI)等数据库进行系统检索,也同时对相关文献中有关的参考文献进行检索。本研究采用了主题词进行检索。按纳入标准和排除标准筛选文献,提取文献中的题目、第一作者、发表时间等基本资料,进一步记录手术方式、病例数、清创后的断端缺损长度(包括最大缺损长度和平均缺损长度)、AOFAS评分(包括术前平均评分数和末次平均随访评分数)、运动能力恢复到受伤之前的患者比例、再断裂情况、患侧足脚尖站立情况(提踵活动)、并发症发生率,并将以上数据录入Microsoft Excel表格中。对于计量资料和计数资料分别以相应的合并效应指标,采用Q检验对纳入文献进行异质性分析决定效应模型的选取,并进行一些必要的数据转换,通过Stata 15.0统计分析软件进行meta-分析。第二部分慢性跟腱断裂病因学特点及个体化手术治疗策略的临床研究纳入2010年1月至2017年10月间本科室接受慢性跟腱断裂外科手术治疗的病例26例,记录基本病例特点(包括既往病史、个人史情况)、BMI指数、记录病程时间、受伤方式及导致慢性原因的因素,术前严格体格检查并进行AOFAS功能评分,行MRI检查及X线片检查。以跟腱止点是否存在、跟腱缺损长度和周围粘连情况为依据的个体化修复建策略与思路,分别选择直接端端吻合、V-Y延长术、腓肠肌筋膜瓣翻转术或FHLT转位术进行手术治疗。随访患者运动恢复情况、患侧提踵情况以及再断裂等并发症情况,复查MRI,记录术后末次AOFAS评分,分析术后疗效和比较手术前后的AOFAS评分变化。第三部分慢性跟腱断裂低场强磁共振特征的临床研究纳入2010年1月至2017年10月间本科室接受慢性跟腱断裂外科手术治疗的病例26例。具有经验丰富的足踝专业方向医师对患者进行病史记录及体格检查,术前均进行MRI检查,并行踝关节X线片检查排除骨折及其他骨性结构异常。所有患者根据本研究的个体化治疗策略与思路分别按各自病情特点进行了慢性跟腱断裂重建手术治疗。观察记录术前术后患者MRI图像情况以及止点有无,使用INFINITT-PACS系统影像测量工具测量术前患侧跟腱MRI图像矢状位上跟腱断端间的长度;同时测量跟腱断端距离跟骨结节的位置距离;查询术中跟腱断裂位置和跟腱断端瘢痕清理后的缺损长度。比较MRI测量结果与术中实际结果的差异,以及核对手术方式抉择之间的符合情况。观察术后随访复查的MRI影像特点。研究结果第一部分慢性跟腱断裂外科治疗的系统评价分析在AOFAS功能评分上,手术方式V-Y延长术、FHLT转位术、腓肠肌筋膜瓣翻转术、半腱肌转位术、FHLT转位+腓肠肌筋膜瓣翻转术和FHLT转位+V-Y延长术治疗前后的均数差别为26.43(95%CI:17.26~35.60)、32.63(95%CI:25.54~39.71)、41.09(95%CI:10.57~71.61)、22.00(95%CI:18.33~25.67)、38.50(95%CI:28.38~44.63)和38.58(95%CI:33.34~44.02);各手术方式的合并评分均数差别为33.41(95%CI:27.25~39.58),P<0.05;半腱肌转位术的手术前后的AOFAS评分的增加量明显低于FHLT转位+腓肠肌筋膜瓣翻转术、FHLT转位+V-Y延长术,P<0.05。在恢复到受伤前运动水平比例方面,V-Y延长术、FHLT转位术、腓肠肌筋膜瓣翻转术、半腱肌转位术、FHLT转位+腓肠肌筋膜瓣翻转术和FHLT转位+V-Y延长术分别为90%(95%CI:76%~100%)、93%(95%CI:88%~97%)、97%(95%CI:92%~100%)、96%(95%CI:89%~100%)、89%(95%CI:81%~98%)和94%(95%CI:88%~100%);各手术方式的合并恢复比例为94%(95%CI:91%~97%),P<0.05;在患侧提踵活动方面大部分文献报道患者都能完成,仅少量文献报道未到100%,患者完成比例数最少都在69%。在术后并发症比例方面,V-Y延长术、FHLT转位术、腓肠肌筋膜瓣翻转术、半腱肌转位术、FHLT转位+腓肠肌筋膜瓣翻转术和FHLT转位术+V-Y延长术分别为13%(95%CI:0%~26%)、2%(95%CI:0%~5%)、9%(95%CI:0%~33%)、14%(95%CI:0%~33%)、9%(95%CI:2%~17%)和11%(95%CI:1%~21%);各手术方式的合并并发症比例为5%(95%CI:3%~8%),P<0.05,目前文献报道各手术方式仅显示1例跟腱再断裂。V-Y延长术、FHLT转位术、腓肠肌筋膜瓣翻转术、FHLT转位+腓肠肌筋膜瓣翻术中最大缺损长度方面各手术方式的合并最大缺损长度均值为8.93cm(95%CI:8.22cm~9.64cm),P<0.05;以上各手术方式合并平均缺损长度值为5.83cm(95%CI:5.36cm~6.31cm),P<0.05,V-Y延长术的平均缺损长度显著短于FHLT转位术与FHLT转位+V-Y延长术,P<0.05。第二部分慢性跟腱断裂病因学特点及个体化手术治疗策略的临床研究本研究显示受伤人群中以男性为主,平均年龄为39.7岁,平均病程时间为26.8周,既往及个人史中仅1例患有“类风湿性关节炎”、4例有抽烟饮酒病史;患者BMI平均为25.01(范围19.6-30.9之间),其中按照中国BMI指数标准,过半患数者超正常范围。受伤方式分类:剧烈运动受伤者13例(占总数的50%),其中篮球运动中受伤4例,羽毛球运动中受伤4例,快跑运动3例,足球运动中受伤2例;日常活动受伤者7例(占总数的26.9%),其中楼梯间活动受伤3例,扭伤4例;器物损伤者6例(占总数的23.1%),其中跟腱锐器割伤患者5例,重物砸伤1例。导致慢性原因形成分类:误漏诊类患者12例(占总数的46.2%),延迟就诊类患者9例(占总数的34.6%)保守治疗失败类患者3例(占总数的11.5%),术后再次断裂2例(占总数的的7.7%)。术中跟腱清除瘢痕后平均缺损长度为4.8cm(范围在2-10cm),其中已无跟腱止点及无明显残留跟腱的的病例数为8例;在有跟腱止点及充足残端情况下,缺损大于2cm的病例15例(占总数的57.7%),且缺损长度大于6cm的病例有4例(占总数的15.38%),缺损在2cm范围内的病例3例(占总数的11.54%)。手术方式选择情况:采用直接Krackow缝合断端吻合的病例3例;采用V-Y延长术方式有11例,其中2例断端缺损超过6cm;采用腓肠肌筋膜瓣翻转方式有4例,其中2例断端缺损超过6cm;8例患者需要止点重建,其中7例为拇长屈肌腱转位手术,1例患者选择了LARS人工韧带修复。所有患者接受了术后的随访,平均随访时间为38个月(范围12-103个月)。在末次随访时,25例患者能完成患侧单足点地站立的提踵试验,1例患者因心理因素未能尝试。所有患者均能恢复到日常生活工作学习中,24例患者能够恢复到受伤前的运动水平,仅2例老年患者因年龄在70岁以上,运动水平下降未能达到受伤前水平。末次随访时患者的AOFAS功能评分平均为95.38±4.7,与术前患者的AOFAS功能评分平均为59.23±9.9相比,均有显著提升,两组差异具有统计学意义(P<0.05)。本组病例无神经血管损伤、无深静脉血栓形成、无深部感染、无跟腱再断裂情况发生。术后MRI患者复查时均显示跟腱形态连续,术后6个月患者的MRI显示存在炎症信号,在术后1-2年的患者随访时,MRI显示跟腱的炎症信号消失,跟腱信号均匀。第三部分慢性跟腱断裂低场强磁共振特征的临床研究术前MRI影像观察结果所有慢性跟腱断裂在矢状位序列中的T1加权像上都呈现出不规则的片状低信号区域,在脂肪抑制T2加权像上可看到不规则的片状高信号改变在跟腱内和跟腱周围。MRI影像学诊断结果与术中探查结果一致,无一例漏诊、误诊发生。MRI测量跟腱断裂远端残端长度方面,远端平均残留长度为1.998cm(范围为0-4.382cm),其中5例残端长度为0cm(占总数的19.2%),实际术中无残留情况为6例;MRI测量显示跟腱止点无残留例数为5例,理论上应选择跟腱止点重建手术,实际选择跟腱止点重建的例数为8例,其中3例因为术中发现残端不足缝合而转为选择跟腱止点重建手术。在跟腱断裂缺损长度方面,术前MRI测量数据显示跟腱断裂的平均缺损长度在4.67±2.03cm(范围2-9.477cm),术中发现跟腱清除瘢痕组织后平均缺损长度为4.8±2.12cm(范围2-10cm),从统计学计算方面,比较了MRI测量数据与术中实际测量数据差异,P>0.05,结果两者无统计学差异。MRI测量显示跟腱残端存在,缺损在2cm范围内的患者有3例,实际手术也采取的是断端直接吻合;跟腱残端存在,缺损在2cm以上的患者有18例(缺损长度大于6cm的病例有6例,占总数23.08%),理论上应V-Y延长以及腓肠肌筋膜瓣翻转术;实际选择V-Y延长以及腓肠肌筋膜瓣翻转术的有15例,偏差3例,而该3例也就是上述因术发现残端不足以缝合而选择止点重建的患者。综合以上MRI观察与测量结果(残端有无与缺损长度),预计术式与实际情况对比总体偏差仅3例不一致(占11.5%)。对患者跟腱重建术后随访的MRI图像分析。从形态学表现方面,在矢状位图像上可以发现跟腱走行连续,与周围组织分界清楚,在横断位图像上显示各种方式修复的跟腱形态规整。在MRI信号改变方面,跟腱重建手术6个月内,跟腱修复重建区域在矢状位序列中的脂肪抑制T2加权像上可看到较多炎性高信号在跟腱内及跟腱周围,而在T1加权像上是可以看到跟腱修复后连续的低信号影;在术后1年至2年,跟腱修复重建区域在矢状位序列中的脂肪抑制T2加权像上原来看到的炎症信号消失,跟腱信号均匀。研究结论:从文献报道及meta-分析来看,慢性跟腱断裂目前采用的主要各类手术方式都可以使患者取得较好功能评分,大部分患者都能恢复到受伤之前的运动状态;目前各手术方式整体并发症率较低。慢性跟腱断端的缺损长度与手术方式的选择具有一定的临床相关性。从本研究来看,慢性跟腱断裂以男性为主,过半数患者BMI数值超正常标准,慢性跟腱断裂形成因素方面以剧烈运动和医源性为主要。以跟腱止点存在及残端足够与否、跟腱的实际缺损长度为参考可以为慢性跟腱断裂的治疗提供个性化的治疗策略参考。本研究在跟腱巨大缺损时,不依赖邻近肌腱的转位,使用局部跟腱或腓肠肌筋膜瓣延长也可以实现慢性跟腱断裂的重建。本研究中的低场强MRI在慢性跟腱断裂的诊断中可以提供准确的影像学诊断信息,是一个实用的诊断工具。慢性跟腱断裂术前MRI影像学测量结果与手术中实际情况一致性高,可为个性化治疗策略的术前计划提供可靠的参考信息。MRI可以为术后随访提供有用的康复指导信息,术后跟腱断裂修复区域的炎症信号需较长时间才能完全消失;在术后早期MRI影像观察时,需警惕做出跟腱再断裂的误诊。