背景肝胆管结石病（hepatolithiasis,HL）以左肝外叶或右肝后叶胆管分布多见,主要分布于东南亚地区,以我国西南、华南、东南沿海及长江流域等地区的部分区域较流行。HL的病因主要有胆汁淤滞、细菌或寄生虫感染、营养不良及胆道解剖变异等。HL的长期发作可导致肝实质萎缩和纤维化、引起胆汁性肝硬化、胆源性门静脉高压甚至肝内胆管癌等严重并发症,严重影响患者的生活质量和身心健康。HL的治疗遵循“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”的原则。外科手术是目前公认主要的治疗手段,手术方式以胆道取石及病损肝段切除术为主导,必要时辅以胆管整形术或胆道重建术（例如胆肠吻合术）。术中胆道镜检查、胆道造影、超声检查和其他技术可用于提高手术效果。其中,最核心最有效的为肝切除术,能同时达到去除病灶、取尽结石、矫正狭窄的目的。由于HL患者的结石及病变胆管严格沿胆管树呈区段性分布,理论上,采用解剖性肝切除术（Anatomic Hepatectomy,AH）能完整切除病变肝段及肝叶,以取得较好疗效、降低结石残留率及复发率,达到彻底去除病灶的目的,因此被认为是治疗HL较理想的方法。半肝切除术是AH的典型术式。根据术中肝中静脉（Middle hepatic vein,MHV）主干显露与否,AH可分为MHV导向与非MHV导向肝切除术（传统解剖性肝切除术,TAH）。Makuuchi教授认为,达到目标肝段主肝蒂的离断以及主肝静脉的全程显露为标准的肝切除术才能被称为AH。ST.Fan于2007年强调半肝切除时应以肝中静脉为导向,可避免肝蒂损伤、获得精确肝切面。根据传统教科书及部分学者观点,以目标肝段主肝蒂的离断即为AH,而不要求充分显露主肝静脉。研究表明,在开腹条件下,相对于统解剖性半肝切除术（Traditional anatomic hemihepatectomy,TAH）,行肝中静脉导向半肝切除术（Middle Hepatic Vein-Oriented Hemihepatectomy,MHV-H）能获得更好的近远期疗效。近年来,HL微创治疗领域已取得一系列进展和突破,涉及腹腔镜、机器人手术系统、胆道镜等多种微创技术,以腹腔镜技术为主流和标志。目前,尚未见腹腔镜MHV-H（L-MHV-H）与TAH治疗HL的对照研究的相关报道。基于以上现状,本研究分两部分进行腹腔镜肝中静脉导向解剖性半肝切除术治疗肝胆管结石病的临床研究,第一部分通过回顾性收集陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所2018年9月至2021年12月收治的34例患者的临床资料,基于术前三维可视化技术及虚拟分割的半肝断面进行解剖结构分析,探索其在腹腔镜半肝切除术中的应用价值,为进一步进行第二部分研究奠定基础;第二部分通过回顾性收集陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所2010年1月至2019年6月收治的99例接受腹腔镜AH（LAH）的HL患者的临床资料,对比分析L-MHV-H与TAH两种手术方式治疗HL的围术期结果及远期疗效,旨在探讨L-MHV-H治疗HL安全性、可行性、有效性及可能优势,为LAH手术方式的选择提供循证医学证据。方法第一部分:收集2018年9月至2021年12月于陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所术前三维可视化资料完整的34例患者。运用美国EDDA公司的IQQA-Liver系统（IQQA-Liver,EDDA Technology Inc.Princeton,NJ,USA）进行术前三维可视化成像检查分析,将原始图像进行三维重建,并进行肝脏的虚拟分割。统计分析模拟半肝切除术进行虚拟分割后,各肝断面相关指标,为采用LAH术中引导手术方向、确定切肝平面以及半肝断面上管道结构的有效处理提供解剖学依据,进一步进行第二部分研究奠定基础。第二部分:回顾性分析陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所2010年1月至2019年6月收治的接受LAH的99例HL患者的临床资料,包括显露MHV主干的L-MHV-H组43例,以及不显露MHV主干的TAH组56例。对比分析两组患者的基线资料;术中失血量、肝断面面积、单位面积失血量、术中中转开腹率、术中结石清除率、术后并发症等围术期结果;结石复发率及胆管炎复发率、最终结石清除率等随访结果。基于患者术前影像学资料,针对结石分布于肝ⅡⅢⅣ段、且肝Ⅳ段胆管有扩张的患者进行分层分析,进一步对比分析两组患者的基线资料、围术期结果及随访结果。本研究的进行获得了陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（批件号:KY2019158）,并在国际临床研究官网（Clinical Trails.gov）完成注册（注册号:NCT04422249）;该研究获得了国家卫计委公益性行业重大科研专项《肝胆管结石病外科诊疗规范的建立》（201502014）资助;也得到了重庆市课题《腹腔镜肝切除精准外科技术规范的建立和应用》（编号:cstc2016shms-ztzx1001-2）资助。结果第一部分:MHV属支及Glisson蒂分支的分布情况:MHV属支在L1、L2上分布的平均数量分别为IVa1.03、1.54,IVb1.26、2.31;在R1、R2上分布的平均数量分别为V1.76、1.84,VIII1.34、2.64。Glisson分支在L1、L2、R1、R2上分布的平均数量分别为0.14、2.31、0.51、1.24;MHV主要属支在各肝断面的分布数量:MHV在IV段有1个属支的占15例,有2个属支的占11例,MHV在V段有2个属支的占12例,有3个属支的占17例;在VIII段有2个属支的占13例,有1个属支的占9例。MHV在IV、V、VIII段大于5mm的分支最多为5支,最少为3支,平均5.37±1.12支;各肝断面的长径:沿L1、L2、R1、R2离断肝实质肝断面的长径分别为61.45±21.38mm、78.39±25.17mm、54.12±17.82mm、71.55±19.37mm;MHV主干长轴与IVC、LHV、RHV夹角:分别为65.38±12.76°、68.14±15.59°、51.22±17.15°,MHV的IVb段与V段属支夹角35.57±16.93°,当MHV与LHV共干时,其夹角62.26±21.39°。第二部分:基线资料上,两组所有病人术前Child-Pugh分级A级。两组病人在性别、年龄、体重指数、血小板计数、凝血酶原时间、总胆红素、白蛋白、合并症、结石分布位置、合并胆总管结石、既往手术史等基线资料上均无统计学差异（P＞0.05）,具有可比性。手术方式上,L-MHV-H组行左、右半肝切除术患者分别为41例、2例;TAH组行左、右半肝切除术患者分别为50例、6例。L-MHV-H组行Glisson鞘外、鞘内解剖法患者分别为11例、32例;TAH组行Glisson鞘外、鞘内解剖法患者分别为16、40例。L-MHV-H组、TAH组联合胆道探查患者分别为30例、36例。两组患者在上述手术方式上均无明显统计学差异（P＞0.05）。围术期结果方面,L-MHV-H组比TAH组手术时间更短（307.12±115.75 vs 357.70±95.66 min,p=0.019）,有明显统计学差异,分层分析结果与其一致;L-MHV-H组比TAH组肝断面面积更小（54.7±18.2 vs 73.5±24.9 cm~2,p=0.031）、单位面积失血量更少（7.56±8.9 vs 9.12±11.2 ml/cm~2,p=0.011）,差异具有统计学意义。相比之下,两组在术中失血量、中转开腹率、术中输血率、术后住院天数上无明显统计学差异（p＞0.05）。L-MHV-H组术中结石清除率比TAH组高（95.3%vs 75.0%,p=0.014）,总体并发症发生率低（10.1%vs 48.2%,p=0.005）,差异有统计学意义,分层分析结果与其一致。91例患者（91.9%）成功随访,中位随访时间为60个月（范围6-125个月）。L-MHV-H组的结石复发率（2.3%vs 19.6%,p=0.013）及胆管炎复发率（2.3%vs 17.9%,p=0.034）比TAH组低,差异有统计学意义。两组的最终结石清除率（100%vs 94.6%,p=0.255）虽无明显统计学差异,但可以看出L-MHV-H组比TAH组最终结石清除率高的趋势,分层分析结果与其一致。L-MHV-H组残余结石通过T管窦道胆道镜取出;在TAH组发生结石残留的患者中,11例最终经ERCP取出结石,3例发生永久性结石残留。L-MHV-H组复发结石通过ERCP取出;而TAH组复发结石的患者中,2例经ERCP取石,9例患者再次手术,手术方式为腹腔镜胆道探查+胆总管切开取石,其中2例同时进行腹腔镜肝部分切除术。结论一、术前三维可视化及虚拟分割技术能为腹腔镜半肝切除术术中引导手术方向、合理选择手术入路、确定切肝平面以及有效处理半肝断面上管道结构提供相应的解剖学依据。二、腹腔镜肝中静脉导向与传统解剖性半肝切除术均为治疗肝胆管结石病安全、有效的手术方法。相对于传统解剖性半肝切除术,腹腔镜肝中静脉导向解剖性半肝切除术治疗肝胆管结石病具有提高术中结石清除率,降低术后并发症发生率,降低结石及胆管炎复发率的优势。对于区域型肝胆管结石病尤其是充满型结石患者,我们推荐行腹腔镜肝中静脉导向解剖性半肝切除术。三、本研究为单中心、回顾性研究,且接受右半肝切除术的病例数较少,需要开展多中心、大样本的前瞻性随机对照研究进一步证实。