论文部分内容阅读
产前应用糖皮质激素(glucocorticoids,GCS)作为促进早产儿肺成熟的策略，目前已广泛应用于临床，GCS最长的作用时限为一周，如分娩距治疗的间隔超过7天其保护作用消失，而大约有50％孕妇在接受一疗程的GCS后的7-14天仍未分娩，这就促使产科医师对仍有早产危险的孕妇反复用药。动物模型研究结果表明产前重复使用GCS对胎儿肺、神经系统生长发育有负面影响，产前激素剂量与脑损伤程度成正相关，但目前临床方面的报道并无定论，产前是否应反复应用GCS越来越引起学者们的争议。本实验通过对早产儿应激及非应激状态皮质醇测定及生长发育随访(NBNA评分及CDCC评分)探讨产前应用多疗程GCS对人类胎儿脑发育的可能影响，以便于指导临床用药。对象和方法2005年8月～2007年1月本院PICU收治的27～34周的早产儿118例，按产前激素的应用情况分为三组：Ⅰ组为对照组，Ⅱ组为单疗程地塞米松组，Ⅲ组为多疗程地塞米松组，3组早产儿均给予对症支持治疗，临床观察出生体重、头围、身长、应激状态及非应激状态时的血清皮质醇浓度、死亡率、新生儿肺透明膜病(RDS)发生率、RDS的临床治疗情况、脑室内出血(IVH)的发生率、纠正胎龄至预产期后行新生儿20项行为神经测定(NBNA)，纠正胎龄到生后3个月、6个月、12个月和18个月的CDCC智能(MDI)和运动发育(PDI)检测以及12-18个月时脑瘫等后遗症发生率的观察。结果1一般资料：3组早产儿共118例，其中Ⅰ组39例，Ⅱ组40例，Ⅲ组39例，各组早产儿一般情况、围产期情况、男女比例、胎龄、出生方式(阴道分娩及剖宫产)、出生胎龄、早产儿合并症如先天性感染、窒息、新生儿感染及母亲的妊娠并发症如妊娠高血压、糖尿病等的影响因素均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。2临床观察1)出生时生长发育指标：出生体重方面，多疗程组平均体重明显小于单疗程组及未用激素组(P=0.001)，差异显著，有统计学意义；单疗程组及未用激素组相比无明显差别。身长方面，多疗程组平均身长为40.00±2.66cm，单疗程组为42.05±3.69cm,未用激素组平均41.61±3.86cm，(P=0.074)，差异无统计学意义；头围方面，多疗程组平均为27.67±1.30cm，单疗程组为29.47±2.01cm,未用激素组平均29.01±2.25 cm，(P=0.001)，差异有统计学意义，单疗程组同未用激素组相比无差异。2)出生后RDS及脑室内出血(IVH)发生率：多疗程组RDS发生率为33％，单疗程组为35％，而未用激素组为59％，多疗程同单疗程相比无明显差异，但两组同未用激素组相比均明显降低了RDS发生率，(P=0.001)，差异显著，有统计学意义。多疗程及单疗程产前激素治疗均明显降低了机械通气的使用率及机械通气时间，缩短了住院时间，两组间并无差别。多疗程地塞米松组IVH发生率为46％，单疗程组为20％，对照组为33％，多疗程及对照组IVH发生率明显高于单疗程组，P值＜0.05，差异显著，有统计学意义。3)出生后应激及非应激状态下血清皮质醇浓度：应激状态下多疗程组血清皮质醇浓度为9.83±4.77ug/dl，单疗程组为13.65±9.13ug/dl，对照组为6.05±4.59ug/dl，P值＞0.05，差异无统计学意义；非应激状态下多疗程组血清皮质醇浓度为4.56±2.88ug/dl，单疗程组为4.25±3.29ug/dl，对照组为5.31±3.15 ug/dl，P值＞0.05，差异无统计学意义；4)院内死亡率：多疗程组院内死亡率为11％，单疗程组为7.5％，对照组为28％(P＜0.05)，多疗程及单疗程组均较对照组明显降低了早产儿死亡率，差异显著，有统计学意义，但两组间无统计学差异。3发育随访1)神经行为测定：三组早产儿分别在纠正胎龄达预产期时及达预产期后7天行NBNA检测，单疗程组评分明显高于对照组及多疗程组，P值＜0.05，差异显著，有统计学意义。2)婴幼儿CDCC智能发育评估：纠正胎龄至出生后3个月时，多疗程地塞米松组智能发育指数(MDI)为94.11±14.97和运动发育指数(PDI)为97.77±14.84,单疗程组MDI 110.54±10.05和PDI 112.41±11.55，对照组MDI 106.79±9.95和PDI112.31±6.42,三组有显著差异。6个月多疗程地塞米松组MDI为100.80±14.07和PDI为92.94±15.42，单疗程组MDI 109.19±10.60和PDI 106.59±14.69，对照组MDI 103.46±12.53和PDI 95.54±11.58，三组有显著差异。12个月的随访例数虽然有所不同，但三组MDI和PDI检测结果经统计学分析均有明显差异，多疗程组明显低于单疗程及对照组，单疗程组高于对照组。3)1岁到1岁半时神经行为异常分析：多疗程组为3/10,单疗程组1/12,对照组3/10，这些行为异常主要是表现为多动、注意力缺陷、语言发育落后及脑瘫。结论1产前应用GCS可明显降低早产儿RDS发生率及死亡率，但单疗程及多疗程间并无差别。2多疗程GCS对早产儿神经系统近远期发育均有一定的不良影响；3产前单疗程应用糖皮质激素疗效肯定，应尽量避免重复使用糖皮质激素。