研究背景踝关节镜技术作为一种重要的诊断和治疗手段正在迅速普及。踝关节镜是一种安全、有效的诊断和治疗方法,且并发症少,术后能够使患者的功能活动得到较快改善。许多踝关节问题可通过踝关节镜进行微创手术治疗,包括关节疼痛、肿胀、僵硬、关节不稳定和关节活动受限等,使得足踝外科医生对踝关节疾病的认识也越来越深刻。终末期踝关节炎在临床上非常多见,其发病原因包括全身及局部生物力学等多种因素,可引起患者踝关节疼痛、肿胀及活动受限等,给患者的日常生活带来严重不便。踝关节融合术是治疗终末期踝关节炎的重要手术方法之一,传统的开放手术具有软组织的创伤较大、术后功能活动改善较慢及并发症较多等缺点。自1983年Schneider首先报道了关节镜辅助下进行踝关节融合手术,之后大量学者进行此方面的应用研究,报道发现在关节镜辅助下行踝关节融合术与开放手术相比融合率相近,且踝关节融合时间变短、出血量减少、手术的并发症较低及功能改善较快。在临床工作当中,有许多的终末期踝关节骨性关节炎患者存在严重的踝关节内翻或外翻畸形,对于这类患者能否施行关节镜辅助下融合术的争议较大,目前此方面的临床研究报道较少。在关节镜辅助下进行关节融合时应用微骨折技术,对软骨下骨板进行钻孔,使一部分骨髓干细胞和生长因子渗出到融合面,可以促进骨性融合,从而可以减少不必要的植骨。距骨骨软骨损伤在运动医学疾病中较为常见,是导致踝关节反复疼痛的重要原因之一,其病因和确切发病机制仍不清楚。距骨骨软骨损伤可累及关节软骨和软骨下骨,由于距骨表面的软骨无血管分布,缺乏自我修复能力。对于距骨骨软骨损伤病变面积较小的病灶进行关节镜下骨髓刺激技术是常见的首选手术治疗方法。它具有成本低、效益高、操作简单、并发症低、术后疼痛小等优点。其目的是通过各种方法(钻孔或微骨折锥)穿透软骨下骨,使间充质干细胞迁移到病变中进行纤维软骨修复。目前有许多学者报道采用该治疗方法治疗距骨骨软骨损伤,中短期临床疗效较好,但是长期随访结果不理想。在临床工作中,我们也观察到应用该方法术后仍有部分患者有踝关节疼痛。体外冲击波疗法在20世纪80年代被首先介绍,被证实是安全的、非侵入性的、有效的治疗骨肌系统疾病的措施。相对于外科手术,体外冲击波疗法具有无创、操作简单、治疗周期短、并发症少等优点,疗效肯定,治疗风险低于外科手术且费用相对低廉。体外冲击波疗法是利用能量转换及传递的原理,在不同密度组织的界面处产生不同的机械应力效应,引起组织间的松解,促进微循环,促使细胞弹性变形,增加细胞摄氧,从而起到松解软组织粘连、刺激微血管再生、促进骨生成等作用。这些都为体外冲击波治疗距骨骨软骨损伤提供了理论依据。研究目的1、随访分析微骨折技术应用于关节镜下踝关节融合术的临床疗效,尤其是伴有踝关节内外翻畸形时,能否通过微骨折技术提升踝关节融合率,避免关节内植骨。2、踝关节镜手术治疗距骨骨软骨损伤总体疗效满意,但仍有部分患者术后疗效较差,踝关节疼痛明显。随访分析体外冲击波辅助治疗对距骨骨软骨损伤关节镜术后疼痛的缓解是否有临床疗效。研究方法一:微骨折技术应用于关节镜下踝关节融合术的临床研究连续收集2011.1.1~2017.12.31在我科应用微骨折技术进行关节镜下踝关节融合术的患者资料,共入组48例,男20例,女28例,年龄57.7?10.2岁(30~76岁),均为单侧手术,左踝18例,右踝30例。术前常规行踝关节站立位的正侧位X线片,测量正位X片胫距关节面夹角计算内外翻角度,将内外翻角度在10°~20°之间的患者作为A组,将小于10°的作为B组。常规进行关节镜下踝关节融合术,术中应用微骨折技术。比较两组患者术后踝关节骨性融合时间和美国足踝外科学会踝-后足评分(AOFAS)等指标。二、冲击波辅助治疗改善距骨骨软骨损伤关节镜术后疼痛的临床研究连续收集2013年3月至2017年4月,在我科进行关节镜下微骨折术治疗距骨骨软骨损伤的患者资料,其中术后3个月时仍然有部分患者手术疗效较差,踝关节疼痛明显,影响负重锻炼,对这些患者进行体外冲击波辅助治疗。共纳入15例,男性12例,女性3例,手术时患者平均年龄为35.1±1.3岁(18~51岁)。比较患者治疗前后的视觉疼痛模拟评分(VAS)、美国足踝外科学会踝-后足评分(AOFAS)以及踝关节影像学检查等指标。三、所有数据均使用Microsoft Excel、SPSS软件学软件进行处理通过对临床资料进行回顾性总结,统计分析患者的临床随访结果及影像学结果。对计量数据资料以均数?标准差表示,对数据资料首先进行正态分布检验,符合正态分布的数据比较采用t检验处理,对不符合正态分布的数据比较采用Wilcoxon秩和检验处理。对计数资料采用χ~2检验进行分析。P<0.05认为差异有统计学意义。结果一、微骨折技术应用于关节镜下踝关节融合术的临床研究1、纳入病例共48例,术前在站立位踝关节X正位片测量胫距关节面夹角,内外翻角度在10°~20°之间的患者分为A组共19人,小于10°的分为B组共29人。两组患者的年龄、部位、手术时间、住院天数、随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前胫距关节面夹角内外翻角度相比较,差异有统计学意义(P<0.001)。术后B组有2例患者出现足背前外侧感觉麻木,术后6周复查时缓解,术后3个月时感觉恢复。两组均无切口感染、愈合不良和深静脉血栓形成等并发症。2、48例患者均获得随访,平均随访(25.60?7.87)个月。末次随访时两组患者AOFAS评分均较术前显著增加,差异有统计学差异(P<0.05),但相应时间点,两组间AOFAS的差异均无统计学差异(P>0.05)。两组患者术后均达到骨性融合,但是A组骨性融合时间较B组延长,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时,两组患者足踝力线良好,两组患者站立位X片胫距矢状面夹角的差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时,A组患者距下关节轻度退变2例,中度退变0例,重度退变1例;B组患者距下关节轻度退变3例,中度退变2例,重度退变0例,差异无统计学意义(P>0.05)。二、冲击波辅助治疗改善距骨骨软骨损伤关节镜术后疼痛的临床研究1、共纳入病例15例,整个随访期间,未观察到感染和血栓等并发症,冲击波治疗后1例患者出现足背外侧感觉麻木,3月后麻木症状恢复正常,除1例患者诉冲击波治疗后仍踝关节疼痛明显外,其余14例患者诉冲击波治疗后踝关节疼痛明显改善。2、15例患者均获得随访,平均随访时间(27.8?15.2)个月。冲击波治疗后6周、12周和末次随访的VAS评分呈逐渐改善趋势,与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.01),治疗后12周与末次随访时VAS评分的改善差异无统计学意义(P>0.05)。冲击波治疗后6周、12周和末次随访的AOFAS评分呈逐渐改善趋势,与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.01)。末次随访时MRI矢状位距骨骨软骨损伤信号异常最大面积,与术前比较差异有统计学意义(P<0.001)。结论1.对于胫距关节面夹角内外翻在10°~20°之间的终末期踝关节炎患者,在进行关节镜下踝关节融合术中使用微骨折技术能够产生较高的骨性融合率,可以取得较好的临床疗效,避免了关节植骨,但踝关节内外翻畸形明显时,骨性融合时间会延长,最终都可达到骨性融合,临床功能评分无差异,患者疼痛得到缓解,步态得到改善。2.踝关节镜下行病灶清理和微骨折术,能够改善距骨骨软骨损伤局部以及周围血运,对术后疗效较差的患者进行体外冲击波辅助治疗,可以缓解术后疼痛症状,促进成骨作用,加速骨软骨的修复。二者对距骨骨软骨损伤的治疗相辅相成,有更明显的治疗效果,从而促进术后康复进程。