中医学是我国优秀文化的组成部分,具有原创思维、原创优势,是有自主知识产权的学科体系。继承传统中医理论,发展中医学术是时代赋予我们的历史使命。从临床实践中探索中医诊疗规律,从成功的医案中总结出更有效、更系统的指导具体实践的理论,使中医辨证论治理论不断得到升华,进而提出新的临床理论是发展中医学术的重要途径。导师在多年临床实践的基础上,结合现代系统科学、信息学等学科的最新成果,提出从状态论治的临床理论。本研究选临床最常见的病证——咳嗽为切入点,探讨从状态论治的理论及其临床应用。本研究分为理论探讨、临床研究和结论三部分。一理论探讨通过对中医辨证论治理论研究现状的分析,认为当前存在的主要问题:一是中医临床理论不能用现代语言清楚地表述;二是当前的中医临床理论没有充分表达整体观念和三因治宜思想,因而不能更好的指导临床实践。进而认为中医临床理论发展创新应具备三个基本要求:一是要抓住中医理论的精髓,全面反映中医的学术本质。二是创新的理论必须能有效的指导新的实践,体现在医疗方面就是能够显著地提高疗效。三是要吸收最新的科学成果,反映时代的特点,把传统中医理论中所揭示的真理用现代人易于理解的语言表述出来。导师总结30余年的临床实践经验,结合人体体质学、环境医学、心理学、系统科学等学科的最新成果,提出从信息辨识状态,找出形成状态的基本病机,综合施治的临床理论。状态是从现代系统科学中引入的新概念,人体状态就是人体在某一时相内所处的状况,可以用适当的状态量来描述,人体的状态是复杂的,受体质、年龄、性别、环境、季节变化、心理、社会等诸多方面的影响,任何单一的信息难以准确刻画人体的状态,“证”就是对人体在疾病状况下,机体综合反应状态的一种描述。任何一个疾病状态都包含三个或以上基本点,即时空、病因、基础状况,临床中识别疾病状态就要从这三个基本点出发。临床中识别状态的具体方法因人、因病而异。针对状态的整体系统治疗是从状态论治的基本要求,角药配伍有利于状态调节,综合施治是调节状态的最佳选择。对导师从状态论治咳嗽的学术思想和临证经验进行了初步总结:深入认识病机,认为气机不畅是咳嗽的根本病机;重视经络辨证,通过察耳穴、经络来确定病位,增强认识状态的客观性;别识状态重视细节,认为细节决定成败;调畅气机是咳嗽治疗的根本大法;调节状态多用角药,角药配伍对复杂状态具有更强的针对性;重视综合疗法的应用,综合治疗可以提高疗效。二临床研究第一部分:1354例咳嗽医案回顾性分析1资料来源:检索姜良铎医案数据库,自1999年8月-2004年4月所有患者主诉中有“咳嗽”的医案,共计1354例,患者以北京地区为主,其中男499例,女855例,男:女为1:1.7,年龄最大86岁,最小11岁,平均年龄49.53±17岁。2咳嗽患者季节分布春季239例,占17.7%,夏季176例,占13.0%,秋季441例,占32.6%,冬季498例,占36.7%;结果表明:北京地区咳嗽患者的发病以冬季最多,夏季最少,冬季患者是夏季的2.8倍。说明寒邪是导致咳嗽的主要病因。3咳嗽患者的年龄分布表明:咳嗽患者以40岁以上的中老年人为主。4咳嗽患者舌质颜色随季节变化的分布表明:其中以暗红舌最多423例(31.4%),其次为淡红舌371例(27.5%)、舌质红257例(19.1%),舌质淡者最少。5 1335例咳嗽患者不同季节舌苔分布表明:苔薄白者最多472例(35.4%),其次为苔黄腻268例(20.1%)、苔薄黄221例(16.5%),苔剥脱最少。在季节分布方面,春季以苔剥脱所占比例最高,夏季以薄黄苔所占比例最高,秋季以苔白腻所占比例最高,苔白腻、苔剥脱在冬季所占比例最高。余无明显差异。6 1327例咳嗽患者脉象分布以细、弦、滑为主。第二部分:姜良铎教授250例咳嗽医案证侯与用药规律分析250例次咳嗽医案来自姜良铎医案管理系统2002年-2005年之间,以有内伤基础的外感咳嗽为主组成。经主题词标准化处理后,进入北京中医药大学中医信息研究室开发的医案-方剂分析系统进行分析。结果:在250例次处方中,前25种证候共出现245次,占全部132种427条证候的57.4%。其中风寒47次,风燥7次,风热5次,燥邪5次,风邪7次,湿热32次,外感类证候共计103次,因而从总体上看这250例医案以内伤咳嗽为主,内伤中以气阴两虚最为多见,其次是肝阳上亢、血瘀痰凝、肝胃不和;外感咳嗽中以风寒为最多,其次为湿热。在用药规律方面,250次处方共涉及到中药220味,其中使用5次以上的中药121味,使用10次以上的药物为78味,使用25次以上的药物42味,前9味药依次为黄芩、杏仁、瓜蒌、贝母、知母、紫菀、牛蒡子、紫苏、柴胡,其使用频率均在100次以上。第三部分:从状态论治咳嗽与常规辨证治疗咳嗽的比较研究根据咳嗽的诊断标准,选择以门诊病例为主,以姜良铎教授的诊疗方法默认为从状态论治,其他医师的诊疗方法采用常规辨证论治方法,比较二者的疗效,以探讨从状态论治是否具有优越性。1病例来源及分组2006年1月-2006年12月期间,在北京中医药大学东直门医院姜良铎专家门诊和特需门诊、东方医院呼吸科门诊及特需门诊就诊的诊断为咳嗽的成年患者,共232例,以就诊于姜良铎教授的患者作为从状态治疗组,共97例,就诊于其他医师(均为呼吸科副主任以上医师)的患者为常规辨证对照组,共135例。观察过程中,治疗组脱失5例,对照组脱失12例,共完成观察215例。其中男65例,女150例,年龄最大75岁,最小14岁,平均43±11岁。经检验,两组病例在病程、年龄分布、季节分布方面具有可比性。2治疗方法治疗组:根据不同的状态,给予不同的中药汤剂为主,必要时给予中成药以及拔火罐,耳穴贴压王不留行仔进行治疗。对照组:根据辨证的结果给予相应的中药汤剂及中成药治疗为主,必要时辅以西药对症治疗。3疗效评定标准及方法参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》,采用尼莫地平法。疗效判定具体方法:急性咳嗽在治疗10天后判定疗效;亚急性咳嗽和慢性咳嗽分别在治疗两周后及四周后判定疗效。4结果:从状态治疗组92例,痊愈39例、显效41例、好转9例、无效3例,愈显率87.0%,总有效率96.7%,症状积分改善率81.32%;常规辨证对照组123例,痊愈20例、显效35例、好转48例、无效20例,愈显率44.7%,总有效率83.7%,积分改善率55.38%。经统计检验,二者在愈显率、总有效率、症状积分改善率方面有显著性差异,P<0.05,结果表明:从状态治疗组的疗效优于常规辨证对照组。第四部分45例咳嗽患者耳穴反应点与中医辨证相关性初步探讨观察了45例咳嗽患者的耳穴阳性反应点,共出现311个阳性反应点,结果:肺出现的阳性率最高,占18.4%,其次是三焦,占17.4%,其次是脾10.3%、肾10.1%。说明咳嗽与肺、三焦、脾、肾等脏腑关系最为密切,这与中医辨证的结果基本一致。三结论1本项研究表明:感受风寒是仍然是导致咳嗽的首要的病因;湿热蕴结是咳嗽患者十分常见的状态,应加以重视;气机失调是咳嗽的重要病机,疏化三焦气机应作为治疗咳嗽的重要方法。2从状态论治咳嗽具有明显的优越性。从状态治疗重视对咳嗽发生的时间、既往史、体质状况、伴随证状及诱发因素所包含的信息的深入挖掘,将这些信息上升到病机的高度,与主要症状、体征结合起来做整体性的考虑,对病机进行详细的分析,然后采用综合方法治疗,因而能取得较好的效果。3从状态论治是对传统辨证论治的继承和发展,状态这一概念清楚明了,容易被学术界广泛接受;从信息的角度认识状态,对形成状态的病机进行全面而细致的分析,使治疗的依据更加清晰、明确而充分,采用角药配伍、综合治疗,能显著提高疗效。4从状态论治这一临床理论源于临床实践,既继承了辨证论治的精髓,又吸收了现代科学的新成果,实践证明它能有效地指导临床,因而值得推广应用。