背景急性药物性肝损伤是临床上常见的药物不良反应之一,可导致急性肝衰竭甚至死亡,临床医生需具备早期识别、早期诊断急性药物性肝损伤的能力。由于缺乏特征性临床症状、体征及血清学标志物,目前,急性药物性肝损伤诊断主要使用排除法,在出现肝损伤症状体征肝生化异常的基础上,排除病毒性肝炎、胆道梗阻等,方可能诊断急性药物性肝损伤。国际上已出现多种用于辅助诊断急性药物性肝损伤的方法,其中,RUCAM(Roussel Uclaf Causality Assessment Method)量化评分系统应用最广泛,有必要收集药物相关性肝损伤,采用RUCAM评分,评价可疑用药与急性肝损伤关联强度,增加诊断准确性。导致急性药物性肝损伤的药物种类众多,除常见的抗结核药物、抗肿瘤药物等,近几年,中草药所致的急性肝损伤也越来越常见,这其中,中药土三七所致的急性肝损伤-肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS)具有特殊性,临床上,HSOS多表现为肝大、体重增加、黄疸,其肝脏淤血明显。病理组织学上可见肝窦明显淤血扩张。目前,HSOS具体发病机制仍未完全明确,因此有必要建立HSOS动物模型,探讨HSOS相关发病机制。目的1.调查我院近5年急性药物性肝损伤住院病例,判断肝损伤类型,评价可疑药物与急性肝损伤关联强度。计算中草药占可疑用药比例,分析其中土三七相关HSOS一般情况及预后,为临床医师提供参考;2.建立大鼠HSOS模型,观察HSOS动态组织学变化及超微结构改变,探讨基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、金属蛋白酶组织抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1)在HSOS发病机制中的作用。方法1.回顾性收集我院近5年急性药物性肝损伤病例,记录患者一般情况、症状体征、可疑用药及相关实验室检查,采用RUCAM评分对肝损伤类型分类,评估可疑用药与急性肝损伤关联强度。对可疑用药进行分类,计算所占比例。记录土三七相关HSOS病例的用药原因及方式,分析预后情况;2.32只SD雄性大鼠随机分为2组,正常对照组和实验组。实验组采用野百合碱(monocrotaline,MCT)单次灌胃制备HSOS模型。于灌胃后第1、2、4天处死大鼠。对照组采用等量二甲基亚砜(dimethyl sulfoxide,DMSO)单次灌胃,于灌胃后第4天处死,动态观察HSOS病理变化和超微结构变化。免疫组织化学方法和real-time PCR检测大鼠HSOS早期肝组织MMP-9、TIMP-1蛋白和m RNA表达情况。结果1.共收集453例急性药物性肝损伤病例,其中肝细胞型312例(68.9%),胆汁淤积型59例(13.0%),混合型82例(18.1%);RUCAM评分大于8分(非常可能)53例(11.7%),6~8分(很可能)249例(55.0%),3~5分(可能)117例(25.8%),1~2分(不大可能)30例(6.6%),小于1分(无关)4例(0.9%)。在导致急性肝损伤的可疑用药中,中草药最多,占49.7%,其中土三七相关HSOS 43例。在这43例HSOS中,因骨关节病及外伤服用土三七者9例,13例使用土三七泡酒。土三七相关HSOS病人住院转归中,治愈或好转72.1%(31/43),病死率11.6%(5/43),未好转或恶化16.3%(7/43)。土三七相关HSOS是值得特别关注的药物性肝病。2.在MCT致HSOS的实验研究中,与正常对照组比较,MCT灌胃后第1天处死大鼠超微结构出现肝窦内皮线性结构不完整,第2天出现肝窦淤血扩张,中央静脉内皮损伤等病理变化,第4天,肝窦淤血加重。与正常对照组比较,MCT灌胃后第1天肝脏MMP-9蛋白及m RNA表达增加(P<0.05),TIMP-1蛋白及m RNA无明显变化,第2天MMP-9蛋白及m RNA表达增加(P<0.05),TIMP-1蛋白及m RNA表达增加(P<0.01)。结论1.我院急性药物性肝损伤病例中,肝细胞型损伤最多见。RUCAM评分有助于临床协助评价可疑药物与肝损伤的关联强度。中草药致急性肝损伤比例有所增加,其中土三七相关HSOS值得关注。2.MCT可建立HSOS的动物模型,其HSOS以肝窦内皮损伤为最初组织学变化。细胞外基质降解,导致肝窦内皮细胞损伤,肝窦完整性破坏,肝窦淤血扩张进而发展成为临床HSOS。MMP-9、TIMP—1参与HSOS中细胞外基质的降解。