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研究目的:基于案例分析与政策网络理论,阐述天长市县域医共体新农合按人头总额预付制实施后,分级诊疗利益相关方行为变化与分级诊疗的效果,从而分析医共体新农合按人头总额预付对分级诊疗产生的影响。提炼改革的经验与问题,提出促进分级诊疗的政策建议。研究方法:本研究主要采用定性研究方法,首先通过文献研究与专家咨询,提出研究假设,构建理论分析框架。之后,基于案例分析的逻辑,定量描述分级诊疗效果,采用政策网络阐述分级诊疗利益相关者的行为改变,分析县域医共新农合体按人头总额预付制作用于利益相关方行为产生、互动关系、资源与权力分配的方式,从而探究其对分级诊疗的影响机制。研究结果:1.天长市县域医共体新农合按人头总额预付制的改革动力源自基层能力不足、县域就诊秩序失衡、医保基金压力过大等自身需求。2.县域医共体新农合按人头总额预付制下,新农合结余基金可在医共体内按比例进行分配,结余基金的部分管理权赋予医共体;绩效考核监管与双向转诊制度作为配套制度,是新农合按人头总额预付制的保障。3.县域医共体新农合按人头总额预付制实施后,各分级诊疗利益相关方产生认知与行为改变:(1)卫生部门强化管理制度,促进决策民主化;医保管理部门下放管理权,加强监管。(2)县级医院投入力度增加;县级医院努力改进服务将患者留在县域内;县乡协作加强,提升服务质量;合理引导患者转诊;服务功能趋向“大健康”视角。(3)患者、居民:逐步培养合理转诊的就医习惯。4.分级诊疗趋势初步形成:2014-2017年,县域就诊率提升,县级与基层医疗卫生机构服务量总体呈上升趋势;2016-2017年,县级医疗机构下转人次数增加16.4%,县级医院下转人次数占住院人次比重增加1.05个百分点,乡镇卫生院上转人次占住院比重减少2.27个百分点,县级收治由下级转诊人次数增幅小于下转人次数增幅;医共体内基层住院患者占比增加,县级医院与市外就诊患者占比减少,乡镇卫生院的新农合门诊补偿人次与增幅均高于县级医院。但存在县域基层服务量占比下降,县级医院服务量与新农合基金占比均高于基层,基层卫生人才不足等问题。结论:天长市县域医共体新农合按人头总额预付通过调节利益分配机制,促进政府部门、医保部门、服务供需双方产生认知与行为改变,使各方利益平衡、有效互动加强,总体提升了县域内医疗机构的服务能力与基层服务能力,激发基层活力,优化双向转诊。然而,因基层卫生人才短缺,服务能力提升不足,新农合基金大部分流向县级医疗机构等问题,未能完全实现政策目标。建议:1.强化基层激励机制,提升基层人才待遇2.提升医共体的健康促进服务意识,提升居民健康水平3.增强医共体紧密度,提高县乡发展的协同性4.机构职能定位与诊疗分级相匹配,强化县乡互补发展