研究背景浙江省台州地区位于我国东南沿海,是我国艾滋病相对低流行区,但近年来艾滋病发现病例数呈现快速上升态势,以性接触传播为主,特别是男男性接触传播比例上升明显。传统流行病学研究方法主要探索和确定个体发病的危险因素,将人群的发病频率和现象简单理解为人群中各个体发病情况的简单累加和合计。以人群为基础的艾滋病的发生,却不能只简单地孤立地看待人群中每个个体HIV暴露和感染与否,而忽视各个体之间艾滋病相关危险行为与危险行为网络(behavioral networks)以及这种危险行为网络的动态变化。行为网络理论在艾滋病防治领域的运用为艾滋病防控提供了新的视角。目前包括台州地区在内的以性接触为主要传播途径的艾滋病相对低流行区,缺乏准确的艾滋病传播行为动力学和分子机制数据,进而影响到艾滋病综合防治策略制定和实施的有效性和科学性。研究目的1.在台州地区运用行为网络理论,最大限度地早期发现常规工作中难以发现的HIV感染者,掌握HIV感染者与其高危接触者的艾滋病相关危险行为及行为网络特征；2.通过HIV感染者队列随访观察,掌握HIV感染者与其高危接触者的艾滋病相关危险行为及行为网络特征的动态变化,为制定旨在减少HIV感染者二代续发感染传播的预防干预措施和艾滋病综合防治策略提供依据；3.以感染HIV的男男性行为者(MSM)为核心,综合运用流行病学、行为网络理论方法及系统进化树分析技术,描述MSM人群中艾滋病相关危险行为网络特征和HIV优势病毒株,确定MSM人群中HIV传播的行为动力学和分子机制。研究方法1.台州地区新报告HIV感染者溯源调查以台州地区2008年1月1日至2010年12月31日期间新报告的HIV感染者为核心(指示病例),追踪调查其所提供的高危接触者,包括详细调查其艾滋病相关危险行为及行为网络特征以及HIV检测(简称“溯源调查”)。2.台州地区HIV感染者随访队列研究将台州地区2009年12月所有在访的HIV/AIDS病例纳入队列研究,分别于入组时及随访一年后对其艾滋病相关危险行为及行为网络进行流行病学调查,以比较该队列HIV感染者艾滋病相关危险行为及行为网络的动态变化。3.台州地区MSM人群艾滋病危险行为网络与分子流行病学研究以台州地区2008年1月1日至2010年12月31日期间新报告HIV阳性的MSM为核心开展溯源调查,详细调查其高危接触者的危险行为网络特征。综合运用流行病学、行为网络理论方法以及系统进化树分析技术,构建MSM人群HIV基因亚型网络和传播链。主要研究结果1.台州地区新报告HIV感染者溯源调查在研究期间(2008年1月1日至2010年12月31日)共新发现463例HIV感染者,其中462例符合研究入选标准,398例HIV感染者作为指示病例参与溯源调查和危险行为网络研究,参与率为86.1%。398例参与溯源调查的HIV感染者中,有396例有过性行为经历,累计报告5183名性伴,包括100例经男男性接触传播的HIV感染者共报告男男同性性伴1534名。86.7%(343/396)报告了包括配偶或固定性伴在内的2名及2名以上的性伴。HIV感染者与其报告的性伴共组成288个相对独立的危险行为子网络,其中,5.9%(17/288)性行为网络由两人组成,10.4%(30/288)由3-5人组成,19.1%(50/288)由6-10人组成,33.7%(97/288)由11-20人组成,30.9%(89/288)性行为网络规模在20人以上。其中,29个性行为网络同时含有男男同性性伴和异性性伴。398名指示病例共提及1403名最熟悉的高危接触者,其中320名前来接受HIV检测,检测参与率为22.8%。结果新发现125例HIV阳性,阳性检出率为39.1%,其中配偶或异性固定性伴HIV阳性检出率为34.9%(74/212),男男同性性伴HIV阳性检出率为54.3%(53/94)。2.台州地区HIV感染者随访队列研究2009年底,285例HIV/AIDS病例纳入队列研究,其中完成一年随访的有264例,随访率为92.6%。264例随访的HIV/AIDS病例中,有262例报告在确认感染HIV前有过性行为,他们累计提供性伴4012名,整体网络的规模为4274,平均每个研究对象报告15.3+15.9名(中位数为12名)性伴；经过为期一年的随访,有168例报告在近一年内有性行为,他们共提供246名性伴,整体性行为网络规模414,平均每个对象报告1.5±2.3名(中位数1名)性伴。经过为期一年的随访,经异性性接触传播的HIV感染者的高危接触者类别构成发生了较大的变化,确认感染HIV前主要以商业性性伴为主,占56.1%；在基线调查及最近一年随访期内,高危接触者类别转变成以配偶或固定性伴为主,分别占50.1%和84.4%。经男男同性性接触传播的HIV感染者的高危接触者类别,确认感染HIV前主要以非商业非固定性伴为主,占57.3%,在基线调查和最近一年随访期内,高危接触者构成分别以非商业非固定性伴、商业性性伴为主,分别占55.4%和52.4%。以确认感染HIV到基线调查不同时间长度为分层变量,经异性性接触为传播途径的HIV感染者,在确认感染HIV前,与配偶或固定性伴发生性行为的频率平均每月4次及以上的占(75.0-91.5)%,性行为过程中从未使用安全套的比例占(69.4-80.8)%；与非商业非固定性伴、商业性性伴发生性行为的频率平均每月4次及以上的分别占(13.3-35.7)%和(37.5-68.5)%,性行为过程中从未使用安全套的比例分别占(32.0-46.2)%和(21.8-41.4)%；在一年的随访期内,与配偶或固定性伴发生性行为的频率平均每月4次及以上的占(86.4-91.1)%,但性行为过程中每次均使用安全套者所占的比例为(90.9-98.2)%,高于基线调查时所占比例。与HIV确认之前和基线调查相比,随访时HIV/AIDS病例提及的商业性、非商业性异性性伴规模显著减小。同时,与商业性性伴、非商业性性伴发生性行为时绝大多数使用安全套,仅个别HIV感染者在性行为过程中不使用安全套。经男男同性性接触传播的HIV感染者,在确认感染HIV前,与高危接触者性行为的频率平均每月4次及以上的占100%,性行为过程中每次都使用安全套的仅占14.5%。在最近一年的随访期内,他们与高危接触者发生性行为的频率平均每月4次及以上的占94.7%,在性行为过程中每次使用安全套的比例上升,占54.5%,有40.9%的HIV感染者与高危接触者在发生性行为时有时使用安全套。3.台州地区MSM人群艾滋病危险行为网络与分子流行病学研究研究期间共发现MSM人群HIV阳性者111例,其中包括49例经以HIV阳性MSM为核心开展的第一轮溯源调查所发现,3例经第二轮溯源调查所发现。作为指示病例的HIV感染者报告他们最熟悉的高危接触者性行为网络规模中位数为8位(最小值1,最大值80),其中有23.8%超过21位,20.8%在11-20位之间。MSM人群HIV阳性者与他们报告的高危接触者共形成49个相对独立的子网络,其中29个子网络同时包含男男同性性伴和异性性伴。高危接触者类别以男男同性性伴为主,约占90%,在发生性行为时每次均使用安全套的比例较低,仅占6.6%。综合分析env和gαg基因序列,台州地区HIV阳性MSM感染的HIV病毒株存在CRF01_AE、CRF07_BC和B亚型等3种基因亚型,以CRF01 AE为主,以特异性env, gag基因扩增分别占73.3%和72.1%；其中有2例同时存在CRF01 AE与CRF07 BC两种亚型,2例同时存在CRF01 AE与B两种亚型,3例同时存在B与CRF07 BC两种亚型。综合艾滋病相关危险行为流行病学调查和分子生物学检测结果,有18个行为子网络内各个体之问不仅存在流行病学意义上行为学关联,而且子网络内至少有2个及以上个体感染的HIV基因亚型一致,基因序列聚集在一起,提示他们之间存在直接HIV传播关系。6个行为子网络尽管他们存在着流行病学意义上的行为学关联,但系统进化树分析结果提示他们之间不存在直接HIV传播关系。另外还有11个子网络,由于各种原因无法检测出子网络内某些个体的HIV基因亚型,目前无法准确判断他们之间HIV传播关系。研究结论1.以HIV感染者为核心的溯源调查工作能高效发现常规工作中难以发现的HIV感染者,这种方法不仅适用于艾滋病高流行区,同样适用于以性接触传播途径为主的艾滋病相对低流行区。2.台州地区HIV感染者与其高危接触者性行为及行为网络关系复杂,且危险行为方式隐蔽。特别是MSM人群该特征尤为显著,存在着HIV广泛传播风险。3.在确认感染HIV前后及经过为期一年的随访,HIV感染者的性行为及行为网络发生显著变化。即由原先密集复杂的性行为网络变为稀疏、松散的不易HIV传播的行为网络结构。高危接触者类别以非配偶或非固定性伴为主向以配偶或固定性伴二人组成为主转变。危险行为及行为网络结构的改变可有效减少其流行病学传染源意义和HIV续发二代传播。4.台州地区HIV阳性MSM人群中HIV亚型以CRF01 AE为主,约占75%,同时存在B和CRF07 BC亚型,且存在同时感染两种HIV亚型的个体。综合运用行为网络理论、分子流行病学方法及系统进化树分析技术,为精确构建以HIV感染者为核心的HIV传播网络链提供了更为科学的方法,为HIV传播动力学与防治策略的制定调整提供了更为科学准确的参数。