目的研究高剂量维生素C对感染性休克患者去甲肾上腺素合成的影响。方法本研究采用单中心、前瞻性的随机对照研究方法,选取于2019年12月1日至2020年1月20日和2020年7月1日至2020年12月20日入住大连医科大学附属第一医院重症医学科,符合sepsis-3.0定义的感染性休克患者。按照随机数表法分为高剂量维生素C（A）10例、低剂量维生素C组（B）10例和安慰剂组（C）9例。A组使用维生素C 150mg/（kg·d）,B组使用维生素C 50mg/（kg·d）,C组使用与A组和B组等量的生理盐水,每天平均分四次持续静脉泵入,每次30min输注完毕,连用4天。主要终点:血浆去甲肾上腺素（NE）浓度。次要终点:血浆维生素C浓度;血流动力学参数:平均动脉压（MAP）、动脉血乳酸（Lac）、补液量、尿量;参与NE合成的相关指标:酪氨酸羟化酶（TH）、多巴胺羟化酶（DβH）、四氢生物喋呤（BH4）和多巴胺（DA）;炎症指标:C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）;肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBi L）、肌酐（Cre）;病情严重程度:APACHE、SOFA、MODS评分;机械通气时间、住ICU时间、总住院时间及28d病死率;安全性评价:告知床旁护理人员密切观察患者有无输注维生素C的不良反应。结果1.研究共纳入感染性休克患者29例,女性患者共8例（27.59%）,男性患者共21例（72.41%）。平均年龄（67.69±15.14）岁,其中,年龄<45岁共3例（10.34%）,45～65岁之间共8例（27.59%）,≥65岁共18例（62.07%）。主要致病原因是肺部感染18例（62.07%）,其次是胆系感染4例（13.79%）、血流感染4例（13.79%）、腹腔感染2例（6.90%）、皮肤软组织感染1例（3.45%）。A、B、C三组间基线特征:年龄、性别、体重、感染部位、基础疾病、生命体征、病情严重程度、各种生化检查结果、血浆维生素C浓度、血浆NE浓度及参与其合成的相关指标等比较差异均没有统计学意义（P均>0.05）。2.29例感染性休克患者平均血浆维生素C浓度为（19.67±7.01）μmol/L,明显维生素C缺乏;入ICU第24、48、72、96h时A组平均血浆维生素C浓度明显高于B组和C组,差异均有统计学意义（P均<0.05）。20例静脉输注维生素C患者96h内均没有发生药物不良反应。3.A、B、C三组患者在入ICU时使用外源性NE的剂量分别为（0.19±0.11）μg/（kg·min）、（0.16±0.08）μg/（kg·min）、（0.19±0.08）μg/（kg·min）,差异均没有统计学意义（P>0.05）。三组间患者入ICU时血浆去甲肾上腺素浓度分别为（220.50±39.12）ng/L、（232.60±46.31）ng/L、（243.92±41.65）ng/L,三组间比较差异也没有统计学意义（P>0.05）。但A组在入ICU第24h时后血浆NE浓度呈逐渐升高趋势,外源性NE使用剂量呈降低趋势。A组第24h时血浆NE浓度明显高于C组[（239.13±47.64）ng/L vs（197.92±30.95）ng/L,PA-C=0.034];A组第96h时血浆NE浓度明显高于B、C两组[（318.72±40.95）ng/L vs（267.22±59.19）ng/L vs（227.06±43.17）ng/L,PA-B=0.026,PA-C=0.000];A组血浆NE浓度的96h变化率也明显高于B、C两组[（0.49±0.35）vs（0.16±0.23）vs（0.03±0.31）,PA-B=0.020,PA-C=0.001]。此外,A组第96h时的外源性NE使用剂量低于C组{[（0.11±0.09）μg/（kg·min）]vs[（0.26±0.11）μg/（kg·min）],PA-C=0.015}。4.入ICU第72h时A组的BH4浓度、TH活性均高于B组{BH4:[（79.40±12.25）ng/L]vs[（64.42±14.66）ng/L],PA-B=0.018;TH:[（158.47±32.49）U/L]vs[（124.31±20.92）U/L],PA-B=0.007}。入ICU第96h时A、B两组的BH4明显高于C组{[（97.83±7.84）ng/L]vs[（76.55±14.24）ng/L]vs[（63.16±14.77）ng/L],PA-B=0.001,PA-C=0.000,PB-C=0.029};入ICU第96h时A组的TH明显高于B、C两组{[（163.33±22.16）U/L]vs[（141.83±14.51）U/L]vs[（127.28±15.43）U/L],PA-B=0.012,PA-C=0.000};此外,A组BH4、TH的96h变化率明显大于C组[BH4:（0.47±0.30）vs（0.03±0.28）,PA-C=0.005;TH:（0.19±0.33）vs（-0.07±0.23）,PA-C=0.018]。比较三组患者血浆DβH活性的变化,发现入ICU第48、72、96h时A组的DβH活性均显著高于C组{48h:[（41.18±8.28）U/L]vs[（30.30±7.07）U/L],PA-C=0.004;72h:[（47.62±6.58）U/L vs[（39.51±7.09）U/L],PA-C=0.008;96h:[（51.54±9.63）U/L]vs[（39.38±7.76）U/L],PA-C=0.007};第48h时B组DβH活性也高于C组[（41.22±7.16）U/L]vs[（30.30±7.07）U/L],PB-C=0.044;比较A、B、C三组间DβH的96h变化率,发现A组的变化率大于C组[（0.31.±0.31）vs（-0.08±0.29）,PA-C=0.012]。三组间入ICU第24、48、72、96h时DA浓度及其96h变化率没有统计学意义（P均>0.05）。5.A组MAP的96h变化率均大于C组[（0.27±0.06）vs（0.20±0.05）,PA-C=0.014]。通过比较A、B、C三组间的尿量变化,发现第72h时A、B两组的尿量明显多于C组{[（2387.00±438.41）ml]vs[（2356.50±232.76）ml]vs[（1938.33±454.71）ml],PA-C=0.018,PB-C=0.026};第96h时A组尿量也明显多于C组[（2454.00±396.66）ml vs（2058.22±311.38）ml,PA-C=0.017]。三组间各时间点的血Lac水平、补液量及其96h变化率比较,差异均无统计学意义（P均>0.05）。6.入ICU第96h时A、B两组的Cre明显低于C组{[（66.00±21.55）μmol/L]vs[（69.80±38.33）μmol/L]vs[（120.22±76.99）μmol/L],PA-C=0.026,PB-C=0.037},表明高剂量维生素C可有效改善感染性休克患者的肾功能。但将三组间ALT、TBi L及其96h变化率进行比较,发现差异均没有明显统计学意义（P均>0.05）。7.三组间患者APACHE、SOFA及MODS评分的96h变化率均没有统计学意义[APACHE:（-0.29±0.21）vs（-0.34±0.21）vs（-0.26±0.13）,P=0.616;SOFA:（-0.27±0.24）vs（-0.46±0.34）vs（-0.27±0.22）,P=0.205;MODS:（-0.37±0.15）vs（-0.38±0.25）vs（-0.29±0.14）,P=0.551]。8.A、B、C三组间的机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、28d病死率比较差异均没有统计学意义{机械通气时间:[A组（7.20±5.35）d]vs[B组（10.40±10.83）d]vs[C组（8.00±9.04）d],P=0.698;住ICU时间:[A组（17.30±14.30）d]vs[B组（17.50±7.84）d]vs[C组（11.89±6.85）d],P=0.136;总住院时间:[A组（20.80±6.91）d]vs[B组（20.30±10.86）d]vs[C组（17.00±5.55）d],P=0.559;28d病死率:（0.00%vs 10.00%vs33.33%）,P=0.094}。结论1.感染性休克患者存在维生素C缺乏,未发现静脉输注高剂量维生素C的不良反应。2.静脉输注高剂量维生素C可将BH2还原成BH4,增强TH活性;此外,维生素C还可增强DβH活性,促进NE合成,改善循环。3.静脉输注高剂量维生素C可显著改善肾功能,但未能有效改善肝功能。4.静脉输注高剂量维生素C不能缩短机械通气时间、住ICU时间、总住院时间。5.静脉输注高剂量维生素C未能改善早期病情严重程度及降低28d病死率。