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第一部分：穿刺准确度对微创术治疗自发性脑出血疗效的影响目的：介绍一种评估微创术穿刺准确度的方法——相对偏离度(RE),评估其对血肿清除效果的影响,并比较徒手穿刺法和立体定向法定位准确度的差异。方法：回顾性分析我科电子资料库中2012.7～2014.6接受微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗的自发性脑出血患者,纳入其中应用徒手穿刺法或立体定向法定位,单针穿刺,且并无再出血的患者。采用计算机辅助的容量分析方法计算ICH体积,利用头颅CT平扫图像,以引流管在轴位及冠状位两个平面上偏离血肿中心的比例的和,即RE,来评估穿刺准确度。结果：共纳入80例患者,应用多重回归分析,仅有RE对血肿清除率有显著影响(P<0.001)。当RE>0.6时,剩余血肿量≤15m1的比例为45.0%,而RE<0.6时则分别为81.7%。徒手穿刺组的RE为0.5±0.24(0.03-1.03),立体定向组的RE为0.284±0.17(0-0.66),差异显著(P<0.001)。前者的血肿清除率为69.34±14.4%,剩余血肿量为11.81±6.50ml,而后者的血肿清除率为71.2±14.5%,剩余血肿量为10.17±6.38ml,均无显著差异(血肿清除率,P=0.584；剩余血肿量,P=0.288)。在徒手穿刺组,RE与血肿清除率显著相关(rs=-0.551,P<0.001),而立体定向组RE与血肿清除率无显著相关性(rs=-0.004,P=0.983)。结论：RE是评估穿刺准确度简便易行的方法。穿刺准确度与血肿清除效果高度相关,RE≤0.6是较为理想的穿刺准确度。相比徒手穿刺法,立体定向法可有效提高穿刺的准确,同时提高血肿清除效果的稳定性。徒手穿刺也有较高的穿刺准确度和血肿清除率,而且操作简单,对于推广微创术救治脑出血患者有重要的作用。第二部分：微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂治疗自发性脑出血：剂量探讨目的：探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)在微创术(MIS)中用于治疗脑出血(ICH)时,rt-PA剂量与血肿清除效果的关系。方法：回顾性分析我科电子资料库中2012.7～2014.12接受微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗的自发性脑出血患者,纳入其中无再出血且单针穿刺的患者,采用计算机辅助的容量分析方法计算ICH体积,以每次治疗后ICH体积的变化,即液化清除量,代表清除效果。应用协方差分析单次用药时,不同剂量rt-PA对液化清除量的影响。同时比较不同剂量rt-PA对再出血率的差异。结果：共纳入单针治疗者126例,共进行液化193次,59.5%用药1次,30.2%用药2次,7.9%用药3次,2.4%用药4次。rt-PA单剂用量为0.54±0.30mg,范围从0.1～2.0mg,其中主要的剂量方案为0.3mg(19.7%).0.5mg(51.3%)与1.0mg(19.1%),共占90.1%。液化前血肿量(P<0.001)是影响首次液化清除量的主要因素,rt-PA剂量对清除量无显著影响(P=0.123)。液化清除量均随液化前血肿量的增大而增大,但血肿量≥30m1后,清除量增加幅度较小。三组剂量间第二次液化清除量亦无显著差异(P=0.577)。用药次数≥3次的患者,三组剂量间液化清除率随液化次序递增(除第4次液化)的变化趋势无显著差异(P=0.511)。共8例液化后再出血,不同剂量间液化后再出血率无显著差异(P=0.400)。结论：应用微创术联合rt-PA是清除ICH的有效治疗手段,但至少在rt-PA0.3-1.Omg范围内,药物剂量与液化效果不存在显著的量效关系。液化前血肿量是影响液化效果主要因素。第三部分：自发性脑出血微创术后出血并发症危险因素分析目的：评估微创术治疗自发性脑出血发生出血并发症的风险及安全性,探讨出血并发症发生的危险因素。方法：回顾性分析我科电子资料库中2012.7～2014.12接受微创术联合重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗的自发性脑出血患者,记录患者每天症状及头颅CT上出血特征随治疗的变化,以再出血、穿刺损伤(穿刺道出血及蛛网膜下腔出血)发生率评估微创术的安全性并分析手术时机、抽吸术、rt-PA方案及穿刺损伤与再出血的关系,以重症监护病房(ICU)住院时间及起病30d死亡率判断预后,并评估再出血及穿刺损伤对预后的影响。结果：共纳入182例患者,再出血发生率为8.7%,仅2例(1.1%)症状性再出血,共发生8次术后再出血,11次液化后再出血。穿刺损伤率为19.8%,包括28例穿刺道出血及17例蛛网膜下腔出血。穿刺损伤(P=0.001)、液化前调整穿刺针(P=0.030)增加再出血风险。rt-PA应用时机,非剂量,与液化后再出血相关,发现穿刺损伤、抽吸术后及再出血后早期应用rt-PA可导致再出血。再出血及穿刺损伤未增加ICU住院时间及30d死亡率。结论：本研究发现微创术联合rt-PA治疗ICH有良好的安全性,再出血率,特别是症状性再出血率较低,穿刺损伤率亦较低。发现穿刺损伤、抽吸术后及再出血后稳定至少12h再行后续液化治疗,液化治疗期问避免调整穿刺针似乎有助于降低再出血率。总结