目的:控制医疗费用的增长已经成为一个全球性的重要问题。目前全球越来越多国家采用按疾病诊断相关分组(Diagnosis related groups,DRGs)付费制度以控制医疗费用的增长。本研究运用系统评价分析DRGs支付制度相比按成本付费方式对涉及次均住院总费用、平均住院日、再入院率的住院医疗服务利用的影响;探讨了相比传统的按项目付费制度,我国三明市实施的定额结算范围不包括患者自付部分的CN-DRG和包括患者自付部分的C-DRG两种DRGs支付制度,对患者住院总费用、自付费用和平均住院日的影响;据此对三明市目前实施的C-DRG支付制度积极效应和非预期结果进行了分析论证,并提出了针对性的改进措施和政策建议。研究方法:首先,本研究根据Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group(EPOC)对政策评价类系统综述的研究设计类型要求,选择满足入选标准的关于DRGs支付制度相比按成本付费方式对住院总费用、平均住院日、再入院率影响的研究进行系统评价和meta分析。其次,采用广义线性模型和间断时间序列的分段回归两种方法对福建省三明市按项目付费阶段(2014年1月1日-2015年12月31日)、基于CN-DRG支付阶段(2016年1月1日-2017年12月31日)和基于C-DRG支付阶段(2018年1月1日-2018年12月31日)三种不同的结算方式对患者住院总费用、自付费用及平均住院日的影响进行了对比分析。最后,采用立意抽样法,选取三明市实施C-DRG支付制度的主要利益相关方,包括医疗保险机构、医疗机构和医务人员、以及患者进行半结构化访谈,分析试点地区C-DRG支付制度对主要利益相关方产生的积极效应和非预期结果,并从C-DRG支付制度主要利益相关方的利益诉求出发,对试点地区C-DRG支付制度的实施效果的内在机制进行分析,以激励相容理论提出解决各种非预期影响的针对性政策建议措施。结果:1.系统评价和meta分析结果表明,相比基于成本的支付制度,DRGs支付制度使平均住院日水平下降8.07%,使再入院率增加1.36%。本研究因缺乏充足的次均住院总费用数据而没有对其进行定量的综合,有关DRGs支付制度对次均住院总费用影响的证据推断受到限制。2.对三明市的实证研究表明,“CN-DRG”支付制度的实施使次均住院总费用下降7.41%(p<0.001),“C-DRG”支付制度实施后次均住院总费用无显著变化。3.广义线性模型分析表明,“C-DRG”相比“CN-DRG”,使次均自付费用绝对值的下降幅度更大(-7.23%vs.-3.82%);同时“C-DRG”相比“CN-DRG”,使自付费用占比下降的幅度也更大(-4.78%vs.-0.2%)。4.“C-DRG”相比“CN-DRG”,对于住院分娩患者和股骨骨折患者,显示出对自付费用的控制效果更好的结果;而对于糖尿病患者,未显示出“C-DRG”的实施相比“CN-DRG”对自付费用的控制效果更好的结果。5.“CN-DRG”和“C-DRG”两种DRGs支付制度使无并发症的糖尿病患者的次均住院总费用和平均住院日的下降幅度高于糖尿病伴有急性并发症者。6.通过访谈了解到实施C-DRG带来的积极影响包括:在保证医疗质量的前提下,降低患者费用负担水平;推动医院改进内部运营管理;提升医疗保险机构信息化建设及科学监管水平;促进医保基金收支平衡。同时,实施C-DRG也在一定程度上可能存在一些非预期影响:部分医疗机构因收治危重患者较多而形成的补偿不足现象;医疗机构为控制成本,可能发生由此导致的诊疗不足的问题;一些机构存在个别诊断升级的行为;存在成本转嫁到门诊或居家护理的可能。结论:1.系统评价研究结果提示实施DRGs支付制度相比按成本付费方式,具有降低平均住院日等节省住院医疗资源利用的潜在优势,但使再入院率指标增加。决策者考虑实施DRGs支付制度时,应重视对再入院率指标的监测。2.实证研究显示三明市实施的两种DRGs支付制度在保障患者的医疗质量和医疗安全的前提下,控制了患者住院费用的过快增长,减轻了患者个人住院费用负担。在三明市实施的“C-DRG”支付制度有效地阻断了医生向患者转移医疗费用的通道,相比“CN-DRG”的支付制度,使患者费用负担的降低幅度更大。“C-DRG”相比“CN-DRG”,对于住院分娩和股骨骨折患者,显示出对自付费用的控制效果更好的结果,而对于糖尿病患者未显示出“C-DRG”的实施相比“CN-DRG”,对自付费用的控制效果更好的结果。对于病情更重的患者,例如糖尿病伴有急性并发症患者,相比于反映病情更轻的无糖尿病并发症患者,其住院费用控制效果减弱。未来DRGs政策的改进方向,需要在坚持保障医疗质量和患者安全的原则的基础上,探讨对于糖尿病等慢性病患者,尤其对于伴有并发症的病情较重患者提供更好的财政保护机制。3.为使医疗保险机构、医疗机构和医务人员、以及患者三方均将提供质优价廉的医疗服务作为共同的利益关注点,需要根据目前存在的各种非预期结果,采取针对性的措施,着重完善危重患者补偿标准,加强成本核算和内部控制,充分发挥医疗质量管理委员会作用,加强智能监控,细化监管规则,完善临床路径,实施按绩效付费,构建以患者健康为中心的价值医疗卫生服务体系。