【目的】本研究以各疾病诊断相关分组（DRG组）患者为分析对象,通过构建多属性决策模型,以不同级别、等级的医疗机构为备选方案,为每个DRG组的患者进行决策分析,找出作为最佳就诊选择的医疗机构类型,并将各级医疗机构作为最佳就诊方案的DRG组进行整合,作为对不同级别医疗机构的住院医疗服务范围的界定,为促进有针对性患者下沉、推进分级诊疗制度建设提供参考和建议。【方法】（1）文献研究法。检索国内外文献数据库,包括web of science,CNKI等,通过价值医疗、绩效及质量评价等检索词,整理相关文献;并收集国家公立医院绩效考核政策文件、美国质量保障局医院绩效透明化评价指标、样本地区医保政策等文件。总结和归纳国内外相关文献和政策文件后,形成用于判断住院医疗服务范围的备选指标池。（2）德尔菲法。选取卫生行政部门及医院的管理者、卫生管理领域专家、临床专家等20人,采用德尔菲法共进行两轮专家咨询,邀请专家针对各个维度与指标的认可程度进行打分,并提出修改意见。之后统计整理专家打分结果,整合专家意见,对维度与指标进行修改完善。得出在各个DRG组中,对不同级别医院的住院医疗服务进行评价的指标体系。（4）熵权法。在各DRG组中,以不同级别医院为决策备选方案,以通过专家咨询构建的指标体系为决策属性,构建多属性决策模型。随后采用熵权法为决策模型中的各属性值进行集结、为属性指标赋予权重,将其中熵值更小的属性,也即属性值在各级医院之间差异更大的属性,赋予更高的权重。（4）TOPSIS法。在各DRG组中,以不同级别医院为备选方案,运用TOPSIS法,通过规范化决策矩阵确定理想解和负理想解,并结合属性权重计算二者同各备选方案之间的距离,即优属度。以优属度最高的医院类型作为该DRG组的最佳决策方案。随后整合各DRG组的决策结果,作为各类医院的住院医疗服务范围。（5）二手资料收集。研究以2019-2020年河南省某市17家公立医院为样本。该市自2019年开始,选定18所医院实施CHS-DRG支付,排除其中1家两年内入组患者仅包含不足10人次的一级医院后,以其余医院为本研究实证部分样本。资料包括样本医院的385369条病案首页记录及与之相匹配的医疗保险结算清单,以及577个CHS-DRG分组的相关信息。（6）专题小组讨论。研究分别进行了两次专题小组讨论。第一次邀请卫生管理领域专家、统计学家及医院管理者共5人,探讨通过分DRG组决策、之后整合决策结果作为住院医疗服务范围的思路,以及DRG组筛选标准,确定模型框架。第二次邀请样本地区卫生行政管理人员、临床医务人员及医院行政管理人员共8人,讨论模型结果与样本地区医疗服务发展水平是否相符合,探讨模型结果与实际情况有出入的DRG组及其背后可能的原因,进而对模型的适用条件添加限制、优化模型。【结果】1.住院医疗服务范围适宜性评价指标体系构建本研究借鉴价值医疗理论的定义与部分要素,通过梳理相关文献与政策文件初步形成指标池,随后通过两轮德尔菲法专家咨询,形成了医疗服务范围评价指标体系,包括健康结果（27个条目）和资源利用（2个条目）两个维度,共29个条目。指标体系的条目体现了价值医疗理论中对降低资源消耗与追求健康结果的要求,并参考国内外医院评价指标,加入了对院内常见负性事件的评价,相较于既往研究中以RW值和病案覆盖率等方面直接进行医疗服务范围的判定,更加注重患者实际获得的临床健康结果,且更贴近临床实践。2.界定服务范围的模型框架与组内多属性决策模型构建研究通过专题小组讨论构建模型框架,将公立医院的住院医疗服务范围界定的问题,转化为了针对相同类型患者,选择服务价值最高的医院类型的决策问题。该模型框架包括对DRG分组进行初筛,借助DRG分组原理将患者按照治疗难度归类,在每个DRG组中构建多属性决策模型,以各级医院为备选方案,以服务范围适宜性评价指标为决策属性,采用熵权法与TOPSIS法为决策属性赋权并抉出最佳决策方案,最后整合各DRG组的决策结果作为各级医院的住院医疗服务范围几个部分。3.住院医疗服务范围界定实证分析及模型优化研究针对样本地区17家医院38.5万条病案首页及医保结算清单记录进行实证分析,其中125个组满足至少两类医院病例数达到100人次、且三级乙等或二级医院住院人次占比超过10%的初筛条件,在每组内进行多属性决策,分析不同类型医院在医疗服务成果与成本方面的差异,并以4个DRG组为例展示了求解出最佳决策方案的过程,最后求解出样本数据中125个DRG组的最佳决策方案结果。邀请样本地区医务人员和医院管理工作者形成专题小组,对各级医院为最佳方案的各个DRG组进行讨论,根据实践中收治患者与转诊的经验,探讨决策结果与临床实际情况的一致性,进而添加限制条件、对模型进一步优化,最终对满足限制条件的104个DRG组再行决策,得到其中三甲医院为最优决策方案的有28组、三乙医院为最优方案的有48组,二级医院为最优方案的有28组,以此作为样本地区二三级公立医院住院服务的范围,为该地区落实分级诊疗政策提供证据支持。【结论】1.利用DRG分组将患者按照治疗难度与复杂程度归类的特性,可以在每个DRG组中构建决策模型以界定医疗服务范围,将界定不同机构间医疗服务范围的问题,转化为以各DRG组患者为分析对象,以不同级别医疗机构为备选方案的决策问题。从而使得不同级别、等级的医疗机构之间,所提供的医疗服务在质量、效率、患者安全等方面具备可比性,以判断哪一类患者适合下沉至下级医院、适合作为分级诊疗制度落实的切入点,扩展了相关研究的思路。2.借鉴价值医疗理论的定义与部分要素,可以在每一个DRG组中,从健康结果和资源利用角度,综合评价不同级别医疗机构所提供的医疗服务。与既往结合DRG分组促进分级诊疗落实的相关研究相比,本研究指标体系加入了对于患者住院期间发生负性事件风险的考量,评价更加全面,更能体现患者整个治疗过程中临床健康结果的差异性。此类综合评价模式可以使价值医疗理论的应用不止局限于卫生技术评估的研究领域,同样可以为落实分级诊疗的相关政策制定、以及医疗机构自身发展方向的评估与规划提供证据。3.运用客观赋权法的多属性决策模型解决服务范围界定问题,更为贴近患者健康实际,且具有一定推广性。本研究从病案首页的诊断信息中提取相关信息,通过客观赋权法淡化决策者的意愿与偏好对于就诊选择的影响,模型的结果更能反映出各级医院医疗服务的差异性,因而更加贴近患者临床实际的健康情况与费用和时间成本的消耗,而非患者的就诊意愿。同时模型的属性权重随医疗服务的差异性变动而改变,使得模型对于不同的数据具备一定的适应性,进而具备一定的推广价值。【创新与不足】1.研究创新（1）本研究运用多属性决策模型,从价值医疗的视角出发,以医疗服务的临床健康结果和医疗资源利用的角度构建决策的目标与准则,为每个DRG组的患者在不同类型的医疗机构之间做出就诊选择的决策,以此将原本对不同级别或等级医疗机构医疗服务范围的判别与界定问题,转化成了从患者角度、为各类患者选择最佳就诊机构类型的决策问题,为界定医疗服务范围的相关研究拓展了分析思路。（2）本研究构建了分DRG组讨论、从临床健康结果和资源利用的角度、对住院医疗服务范围进行界定的多属性决策模型。该模型以历史数据为属性值,通过客观赋权法为各属性赋予权重,因此模型的属性权重并非一成不变,而是会随着每个DRG组中各类医院在各个属性下水平的变化而变化,自动筛选出再不同级别医疗机构之间水平差异较大的属性值赋予更高的权重。因而该模型对于分析对象的变化具有一定的适应性,从本文实证分析的结果中也能看出,其并非为仅针对某一类或某几类患者构建的决策模型,而是适用于所有符合住院人次条件的DRG组,因此,该模型在判断、界定不同级别等级医疗机构住院医疗服务范围的同类研究或实践中,具有一定的推广应用价值。2.研究不足本研究借鉴价值医疗理论中的临床健康结果和资源利用的要素,但并未采用最为常见的质量调整寿命年,主要是考虑到患者在生存期内可能于多家不同等级的医疗机构就诊,难以区分各机构对最终结局的影响,因此采用与“本次住院”因果关系更为紧密的临床健康结果作为对医疗服务“成果”方面的评价准则。另外,研究实证分析的样本来自于河南省某地级市的17家公立医院,因此实证分析得出的住院医疗服务的范围仅仅适用于样本地区,而其他地区在运用本研究思路进行医疗服务范围界定时,应当运用决策模型框架,而不能直接套用实证分析部分的结论。