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背景与目的:心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段或终末期表现,是21世纪心血管领域两大流行病之一,目前冠心病已经成为心力衰竭的主要病因。随着新药的不断问世,心力衰竭的药物治疗取得了很大进展,但冠心病心力衰竭单纯药物治疗效果不佳,患者生活质量及预后差、病死率高。冠心病心力衰竭的发生除了与梗死后瘢痕组织形成有关外,严重缺血导致心肌冬眠、心肌顿抑也是造成心肌收缩力降低、心力衰竭发生发展的重要原因。所以,血运重建是改善冠心病心力衰竭的重要途径。研究表明,冠心病心力衰竭血运重建的效果主要与心肌的存活数量有关,术前心肌存活性评价十分重要。目前心肌存活性的评价方法主要有正电子发射断层显像(PET)、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、心肌超声造影(MCE)及心肌磁共振成像(CMR),由于这些方法存在条件、费用、操作的复杂性以及心衰患者耐受性等种种局限,将其作为血运重建术前常规的评价手段尚具有一定的困难。所以,探讨简易的临床心肌存活性评估指标及其对于血运重建效果的预测价值具有一定的实际意义。本研究通过对冠心病心力衰竭患者术前心电图动态缺血变化与经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)效果进行观察,分析探讨心电图动态缺血变化对PCI效果的预测价值。研究方法:入选2005年9月至2018年2月在解放军联勤保障部队第967医院(原解放军第210医院)以冠心病射血分数降低心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFr EF)住院并接受PCI成功的患者,共73例。根据患者术前心电图有无动态缺血改变分为两组,A组(有心电图动态缺血改变者,n=44),B组(无心电图动态缺血改变者,n=29)。记录两组患者基线资料,住院时间、术后1周NYHA心功能分级,术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月的N末端B型利钠肽前体(NT-pro BNP)值、左室射血分数(LVEF)值、左室舒张末内径(LVEDD)值,以及术后12个月内主要心血管事件(MACE),包括全因死亡、心肌梗死及心衰再住院率,并对记录数据进行统计学分析。结果:1、两组基线资料比较两组基线资料比较:一般临床资料[年龄(岁)(71±9vs70±10,P=0.556)、性别(男性比例,%)(70.5%vs82.7%,P=0.239)、NT-pro BNP(pg/ml)(3602.73±7493.20vs2254.14±2747.17,P=0.357)、LVEF(%)(34.73±4.94vs35.59±3.21,P=0.411)、LVEDD(mm)(67.41±5.98vs64.90±5.13,P=0.068)、NYHA II级(%)(20.45%vs24.14%,P=0.577)、NYHA III级(%)(31.82%vs31.03%,P=0.778)、NYHA IV级(%)(45.45%vs44.83%,P=0.958)、住院天数(天)(7.83±1.52vs7.16±1.53,P=0.072)、心肌梗死病史(%)(81.82%vs75.86%,P=0.544)、心房颤动(%)(34.09%vs27.59%,P=0.613)、室性心律失常(%)(61.36%vs55.17%,P=0.577)、高血压(%)(70.45%vs68.97%,P=0.778)、糖尿病(%)(61.36%vs86.21%,P=0.661)、高脂血症(%)(68.18%vs62.07%,P=0.514)、吸烟(%)(45.45%vs34.48%,P=0.358)、体重指数(BMI)(23.44±3.80vs23.98±3.80,P=0.555)、肾功能不全(%)(18.18%vs27.59%,P=0.349)、外周血管疾病史(%)(4.55%vs3.45%,P=0.820)]、用药情况[抗血小板药(95.45%vs96.56%,P=0.806)、降脂药物(86.36%vs86.21%%,P=0.506)、β受体阻滞剂(93.18%vs93.10%,P=0.688)、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(77.27%vs82.76%,P=0.703)、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制药(13.64%vs10.34%,P=0.867)、伊伐布雷定(11.36%vs6.90%,P=0.722)、醛固酮受体拮抗剂(86.36%vs82.75%,P=0.506)、西地兰/地高辛(72.73%vs72.41%,P=0.852)、扩血管药物(61.36%vs58.62%,P=0.726)]、冠脉病变情况[2支病变(4.55%vs3.45%,P=0.348)、3支病变(95.45%vs96.55%,P=0.348)、慢性闭塞病变(40.91%vs34.48%,P=0.669)、前降支病变(92.73%vs96.55%,P=0.083)]、血运重建情况[完全血运重建(6.98%vs3.45%,P=0.688)、前降支(79.54%vs62.07%,P=0.070)、右冠状动脉(25.00%vs34.48%,P=0.304)、回旋支(34.09%vs24.14%,P=0.448)],以上基线资料比较均无统计学意义(P值>0.05)。2、两组次要终点指标比较2.1术后1周NYHA心功能分级变化情况及住院时间NYHA分级提高1级A组19例,B组20例(43.18%vs68.97%,P<0.05);NYHA分级提高2级A组25例,B组9例(56.82%vs31.03%,P=0.039);两组中均无NYHA分级无变化及降低者。A组在PCI术后1周NYHA分级提高较B组明显,且差异有统计学意义(P<0.05);A组平均住院日6.86±1.70(天),B组9.97±1.12(天),A组平均住院日较B组短,且两组住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。2.2术后两组NT-pro BNP值降低百分比情况两组术后1周NT-pro BNP值较术前提高百分比(44.30±6.89vs31.86±4.46,P<0.05),术后1个月(63.17±7.87vs55.05±7.28,P<0.05),术后3个月(72.07±7.20vs66.17±5.50,P<0.05),术后6个月(80.03±5.85vs73.61±6.85,P<0.05),术后12个月(86.15±5.11vs80.65±5.49,P<0.05)。术后两组NT-pro BNP值均下降,且在术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月A组较B组下降明显,且差异有统计学意义(P<0.05)。2.3术后两组LVEF值变化两组术后1周LVEF(35.57±4.69%vs36.14±3.42%,P=0.575)、1个月LVEF(39.57±4.49%vs38.14±3.40%,P=0.149)、3个月LVEF(44.09±4.90%vs40.03±3.49%,P<0.05)、6个月LVEF(46.61±5.13%vs41.45±3.39%,P<0.05)、12个月LVEF(48.48±5.89%vs42.83±3.57%,P<0.05)。术后1周、1个月两组LVEF差异无统计学意义(P>0.05),术后3月、6个月、12个月A组LVEF值上升较B组明显,且差异有统计学意义(P<0.05)。2.4术后两组LVEDD值变化两组术后1周LVEDD(mm)(67.82±5.03vs66.97±4.29,P=0.455)、1个月LVEDD(mm)(64.66±5.43vs64.97±4.21,P=0.798)、3个月LVEDD(mm)(59.80±5.25vs63.34±4.27,P=0.003)、6个月LVEDD(mm)(56.30±5.45vs62.24±4.38,P<0.05)、12个月LVEDD(mm)(53.89±5.42vs61.55±4.47,P<0.05)。两组术后1周、1个月LVEDD值差异无统计学意义(P>0.05),术后3个月、6个月、12月A组LVEDD值下降较B组明显,且差异有统计学意义(P<0.05)。3.两组患者主要终点事件比较终点事件主要指12个月内MACE事件,包括死亡率、心肌梗死及心衰再住院率。两组随访12个月内死亡率(6.98%vs6.90%,P=0.990),心肌梗死(4.65%vs3.45%,P=0.806),心衰再住院率(18.18%vs41.38%,P=0.017)。两组在12个月内死亡率、心肌梗死方面差异无统计学意义(P>0.05),A组心衰再住院率较B组低,且差异有统计学意义(P<0.05)。结论:术前心电图动态缺血改变是心肌存活的直接证据,患者从PCI中获益更明显,可能是预测心力衰竭患者PCI效果的可靠指标。